血清Hcy、CEA、CA199水平與結(jié)直腸腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系的探討

程周菁，章禮久

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230601)

0 引言

結(jié)直腸癌(Colorectal cancer，CRC)是全球目前第三位的常見惡性腫瘤及第二位的腫瘤致死病因，尤其最近十年我國的發(fā)病率及死亡率均呈增長趨勢[1]，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。結(jié)直腸息肉包括增生性息肉和腺瘤性息肉等組織學類型，而腺瘤性息肉被認為是大多數(shù)結(jié)直腸癌的前體[2-3]。因此對于早期結(jié)直腸癌及腺瘤性息肉靈敏且準確的識別尤為重要。

結(jié)腸鏡及病理檢查在結(jié)直腸癌篩查中被認為是最有效的方法，但由于結(jié)腸鏡檢查體驗較差，參與率不容樂觀。2018年，一項基于182927名參與者的結(jié)直腸癌篩查研究在中國展開，結(jié)果顯示高危人群篩查結(jié)腸鏡檢查的總體參與率僅為14.0%[4]。同時患有嚴重心臟病等結(jié)腸鏡禁忌癥的患者難以進行結(jié)腸鏡檢查。血清腫瘤標志物CEA和CA199可用于檢測結(jié)直腸癌[5]，但敏感性、特異性均有限。

同型半胱氨酸(Hcy)是在蛋氨酸代謝中衍生的含硫非蛋白氨基酸[6]。Hcy通過調(diào)節(jié)活性氧(ROS)的產(chǎn)生或削弱相關(guān)的抗氧化劑體系誘導氧化應(yīng)激，進而促進炎癥過程，通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子α(TNF-α)介導細胞毒性，參與凝血等生物學過程，并在細胞甲基化能力的調(diào)節(jié)中起決定性作用[7-9]。高同型半胱氨酸血癥是公認的心血管疾病危險因素，同時血清同型半胱氨酸水平升高被認為與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、腎病、先天性疾病等疾病相關(guān)，近年來還發(fā)現(xiàn)與多種腫瘤關(guān)系密切，包括乳腺癌、胃癌、卵巢癌、肺癌等[10-11]。Hcy導致癌癥的一種機制可能是由于DNA異常甲基化，區(qū)域特異性的低甲基化導致促炎基因的激活，區(qū)域特異性的高甲基化則與腫瘤抑制基因的失活有關(guān)[9]。

表1 三組患者臨床資料比較

有少數(shù)幾項研究探討了升高的血清同型半胱氨酸水平與結(jié)直腸癌風險之間的關(guān)系，Miller et.al[12]及Chiang et.al[13]等研究提示同型半胱氨酸水平增高與患結(jié)直腸癌的風險密切相關(guān)，然而有四項研究卻顯示同型半胱氨酸與結(jié)直腸癌風險之間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)[14-17]。基于以上研究可知，血清同型半胱氨酸水平與結(jié)腸癌風險之間可能存在潛在的相關(guān)性，但仍不明確。

本研究通過檢測結(jié)直腸腫瘤(包括結(jié)直腸癌與結(jié)直腸腺瘤性息肉)患者、結(jié)直腸增生性息肉患者及健康對照組中血清 Hcy、CEA、CA199水平，擬探討血清 Hcy、CEA、CA199水平與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系，以及對結(jié)直腸腫瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020 年5月至2020 年8月就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科、普外科經(jīng)結(jié)腸鏡檢查或完成結(jié)直腸手術(shù)的結(jié)直腸腫瘤患者108例(36例結(jié)直腸癌患者及72例腺瘤性息肉患者)和增生性息肉31例。另外收集對照組20例，對照組為結(jié)腸鏡檢查結(jié)果正常者或炎性息肉者。其中結(jié)腸腺瘤性息肉組再分為兩個亞組：高危組及低危組。高危腺瘤包括直徑≥10毫米(多個腺瘤取最大者)、包含≥25%的絨毛成分、高級別上皮內(nèi)瘤變或數(shù)目≥3個的腺瘤。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準：①結(jié)直腸腫瘤組病理明確診斷為結(jié)直腸腺瘤性息肉或結(jié)腸癌，增生性息肉組明確診斷為增生性息肉；②對照組經(jīng)結(jié)腸鏡檢查或病理檢查明確為正常腸黏膜、炎性息肉；③結(jié)直腸癌患者為初次診斷，納入研究前未行放化療、靶向治療等抗腫瘤治療；④研究組及對照組所有研究對象檢驗、影像學、病理、手術(shù)記錄等相關(guān)資料完整；⑤既往無心血管疾病史，腎臟疾病史，呼吸系統(tǒng)疾病史，肝臟疾病史，糖尿病，胃腸道疾病史，腫瘤和其他代謝性疾病史。

(2)排除標準：①妊娠期及哺乳期女性；②正在服用或近期服用任何可能影響同型半胱氨酸的藥物，例如H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑，二甲雙胍，苯妥英鈉和甲氨蝶呤；③炎癥性腸病、腸結(jié)核、既往結(jié)腸手術(shù)史、酗酒；④臨床資料不全者。

1.3 方法

(1)一般資料收集

記錄研究對象的年齡、性別、吸煙和飲酒史，家族史以及用藥情況；測量身高、體重計算體重指數(shù)(BMI)(kg/m2)，測量血壓；采集血糖、血脂、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標數(shù)據(jù)。結(jié)直腸腺瘤性息肉患者記錄腺瘤位置、數(shù)目、大小(若為多個腺瘤記錄最大者)等特征。結(jié)直腸癌患者記錄腫瘤位置、大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、血管侵襲情況、腫瘤浸潤程度、病理分型、局部及遠處轉(zhuǎn)移等臨床病理學參數(shù)。

(2)血清Hcy、CEA及CA199測定

清晨空腹，由肘靜脈采血3 mL，并收集于真空采血生化管中。Hcy采用酶循環(huán)法，CEA及CA199采用電化學發(fā)光法，由安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢驗醫(yī)學科進行檢測并提供結(jié)果。Hcy正常值參考范圍為：0-15.0 mmol/l，CEA正常值參考范圍為：0-5 ng/mL，CA199的正常參考范圍為：0-27 u/mL。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，多組間差異采用方差分析評估，組間比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)及上、下四分位數(shù)表示M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(Wilcoxon秩和檢驗)。分類資料采用頻數(shù)和百分比(%) 表示，使用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。相關(guān)因素分析采用二元logistic回歸模型。采用ROC曲線評估血清Hcy水平診斷結(jié)直腸腫瘤的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

本研究共納入159例研究對象，包括20例健康對照，31例增生性息肉及108例結(jié)直腸腫瘤患者(72例腺瘤性息肉患者及36例結(jié)直腸癌)，其中腺瘤性息肉按照危險程度分為低危型腺瘤性息肉(25例)及高危型腺瘤性息肉(47例)。三組患者的性別、BMI、甘油三酯、膽固醇、空腹血糖等差異無統(tǒng)計學意義，年齡差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.025)。三組患者CA199水平的差異無統(tǒng)計學意義，Hcy與CEA在三組的水平差異具有統(tǒng)計學意義，且結(jié)直腸腫瘤組均明顯高于增生性息肉 (PHcy＜0.001；PCEA=0.030)及健康對照組 (PHcy=0.001；PCEA＜0.001)，在增生性息肉組與健康對照組間差異均無統(tǒng)計學意義。三組患者臨床資料的比較如表1所示。

2.2 不同病理類型結(jié)直腸腫瘤患者血清Hcy、CEA、CA199水平的比較

對于血清Hcy水平，不同病理類型的患者之間水平顯著不同，結(jié)直腸癌組患者水平顯著高于增生性息肉組(P＜0.001)及健康對照組(P=0.001)，但與高危腺瘤性息肉組(P=0.525)及低危腺瘤性息肉組(P=0.127)的差異沒有統(tǒng)計學意義；高危腺瘤性息肉組Hcy水平明顯高于增生性息肉組(P=0.002)及健康對照組(P=0.002)，與低危腺瘤性息肉組相比差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.298)；低危腺瘤性息肉與增生性息肉組(P=0.073)及對照組(P=0.054)均無顯著差異；增生性息肉組與對照組的Hcy水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.734)。

對于血清CEA水平，不同病理類型的患者之間水平顯著不同，結(jié)直腸癌組患者CEA水平較增生性息肉組(P＜0.001)及健康對照組(P=0.005)升高，但與高危腺瘤性息肉組(P=0.813)及低危腺瘤性息肉組(P=0.086)無明顯差異；高危腺瘤性息肉組CEA水平明顯高于健康對照組(P=0.032)，與低危腺瘤性息肉組(P=1.000)及增生性息肉組(P=0.497)相比差異沒有統(tǒng)計學意義；低危腺瘤性息肉組與健康人群(P=1.000)及增生性息肉(P=1.000)均沒有差異；健康對照人群與增生性息肉組間無明顯差異(P=1.000)。

表2 不同病理類型結(jié)直腸腫瘤患者的血清Hcy、CEA、CA199水平

表3 基于不同年齡、性別的結(jié)直腸腫瘤患者的血清Hcy、CEA、CA199水平

血清CA199水平在不同病理類型的患者之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異(P=0.541)(表 2)。

2.3 基于不同年齡的不同病理類型結(jié)直腸腫瘤患者血清Hcy、CEA、CA199水平的比較

(1)＜50歲人群不同病理類型結(jié)直腸腫瘤患者血清Hcy、CEA、CA199水平的比較

高危腺瘤性息肉組中血清Hcy水平高于增生性息肉組(P=0.003)及健康對照組(P=0.046)，與低危腺瘤性息肉組無顯著差異(P=0.217)；低危腺瘤性息肉組與增生性息肉組(P=0.122)及健康對照組(P=0.398)均無明顯差異；健康對照組與增生性息肉組比較無明顯差異(P=0.594)。血清CEA及CA199水平在四組間無顯著差異。(表3)

(2)≥50歲人群不同病理類型結(jié)直腸腫瘤患者血清Hcy、CEA、CA199水平的比較

對于血清Hcy水平，結(jié)直腸癌組患者水平較增生性息肉組(P=0.006)及健康對照組(P=0.001)升高，但與高危腺瘤性息肉組(P=0. 244)及低危腺瘤性息肉組(P=0.160)的比較沒有顯著差異；高危腺瘤性息肉組Hcy水平高于健康對照組(P=0.020)，與低危腺瘤性息肉組(P=0.663)，和增生性息肉組(P=0.082)相比差異沒有統(tǒng)計學意義；低危腺瘤性息肉與增生性息肉組(P=0. 270)及對照組(P=0.086)均無顯著差異；增生性息肉組與對照組的Hcy水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.451)。

對于血清CEA水平，結(jié)直腸癌組患者水平較增生性息肉組(P=0.001)及健康對照組(P=0.003)升高，與高危腺瘤性息肉組(P=0.569)及低危腺瘤性息肉組(P=0.360)無明顯差異；高危腺瘤性息肉組水平與低危腺瘤性息肉組(P=1.000)、增生性息肉組(P=0.286)及健康對照組(P=0.363)相比差異沒有統(tǒng)計學意義；低危腺瘤性息肉組與健康人群(P=1.000)及增生性息肉(P=1.000)間沒有差異；健康對照人群與增生性息肉組間無明顯差異(P=1.000)。血清CA199水平在五組間未發(fā)現(xiàn)顯著差異(表3)。

2.4 不同大小、數(shù)目的結(jié)直腸息肉患者血清Hcy、CEA、CA199水平的比較

(1)直徑≥1cm與＜1cm結(jié)直腸息肉患者血清Hcy、CEA、CA199水平的比較

對于血清Hcy水平，息肉直徑大于等于1cm組水平高于健康對照組(P=0.015)，但與息肉直徑小于1cm組無顯著差異(P=0.083)，息肉直徑小于1cm組與健康對照組無明顯差異(P=0.693)。

對于血清CEA水平，息肉直徑大于等于1cm組水平高于健康對照組(P=0.022)，但與息肉直徑小于1cm組無顯著差異(P=1.000)，息肉直徑小于1cm組與健康對照組無明顯差異(P=0.109)。

血清CA199水平在三組間無顯著差異(P=0.904)(表4)。

(2)單發(fā)與多發(fā)息肉患者血清Hcy、CEA、CA199水平的比較

對于血清Hcy水平，多發(fā)息肉組較單發(fā)息肉組(P=0.022)及健康對照(P=0.009)升高，單發(fā)息肉組與健康對照無明顯差異(P=0.997)。

對于血清CEA水平，多發(fā)息肉組水平高于健康對照組(P=0.011)，與單發(fā)息肉組無明顯差異(P=0.455)，單發(fā)息肉組與健康對照無差異(P=0.194)。

血清CA199水平在三組間無顯著差異(P=0.765)。(表4)

2.5 結(jié)直腸腫瘤、結(jié)直腸癌發(fā)病危險因素的二元Logistic回歸分析

(1)結(jié)直腸腫瘤發(fā)病的危險因素分析

二元logistic回歸分析中，結(jié)直腸腫瘤組108例，非結(jié)直腸腫瘤組51例，進行單因素分析，結(jié)果表明結(jié)直腸腫瘤組年齡、血清Hcy水平、血清CEA水平顯著高于非結(jié)直腸腫瘤組，男性、年齡、血清Hcy水平、血清CEA水平、腫瘤直徑大于等于1cm是結(jié)直腸腫瘤發(fā)生的危險因素。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素分析，進一步分析表明血清Hcy水平 (OR=1.176，95%CI 1.013-1.365)，腫瘤直徑大于等于1cm(OR=4.829，95%CI 2.117-11.015)是發(fā)生結(jié)直腸腫瘤發(fā)病的獨立危險因素(表5、表6)。

表4 不同大小、數(shù)目的結(jié)直腸息肉患者的血清Hcy、CEA、CA199水平

表5 結(jié)直腸腫瘤發(fā)病危險因素的單因素分析

表6 結(jié)直腸腫瘤發(fā)病危險因素的多因素分析

(2)結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素分析

二元logistic回歸分析中，結(jié)直腸癌組36例，非結(jié)直腸癌組123例，單因素分析中，年齡、膽固醇水平、血清CEA水平、血清Hcy水平與結(jié)直腸癌的發(fā)生顯著相關(guān)。將上述四個變量納入多因素分析進一步分析，結(jié)果表明年齡(OR=1.078，95%CI 1.030-1.128)，血 清 CEA 水 平 (OR=1.355，95% CI 1.070-1.715)是發(fā)生結(jié)直腸癌發(fā)病的獨立危險因素，而膽固醇水平與結(jié)直腸癌發(fā)生風險之間呈負相關(guān)(OR=0.274，95% CI 0.124-0.604)(表 7、表 8)。

表7 結(jié)直腸癌發(fā)病危險因素的單因素分析

表8 結(jié)直腸癌發(fā)病危險因素的多因素分析

2.6 ROC曲線分析

(1)血清Hcy水平、血清CEA水平單獨或聯(lián)合檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的價值分析

血清Hcy水平單獨檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的AUC值為0.705，最佳臨界值為11.3mmol/l，敏感度為69.44%，特異性為64.71%。血清CEA水平單獨檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的AUC值為0.691，最佳臨界值為1.85ng/mL，敏感度為67.31%，特異性為66.67%。血清Hcy聯(lián)合CEA檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的AUC值為0.750，敏感度為66.35%，特異性為76.47%。血清Hcy水平、血清CEA水平、血清Hcy聯(lián)合CEA檢測三者間AUC兩兩對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(圖1、表9)。

(2)血清Hcy水平、血清CEA水平單獨或聯(lián)合檢測診斷結(jié)直腸癌的價值分析

血清Hcy水平單獨檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的AUC值為0.646，最佳臨界值為11.2mmol/l，敏感度為80.56%，特異性為44.72%。血清CEA水平單獨檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的AUC值為0.704，最佳臨界值為4.35ng/mL，敏感度為44.44%，特異性為91.60%。血清Hcy聯(lián)合CEA檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的AUC值為0.741，敏感度為50.00%，特異性為88.24%。血清Hcy水平、血清CEA水平、血清Hcy聯(lián)合CEA三者間AUC兩兩對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(圖2、表10)。

圖1 血清Hcy、CEA及Hcy聯(lián)合CEA檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的ROC曲線

表9 血清Hcy、CEA及Hcy聯(lián)合CEA檢測診斷結(jié)直腸腫瘤的相關(guān)參數(shù)

圖2 血清Hcy、CEA及Hcy聯(lián)合CEA檢測診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線

表10 血清Hcy、CEA及Hcy聯(lián)合CEA診斷結(jié)直腸癌的相關(guān)參數(shù)

3 討論

隨著生活及飲食方式的改變，結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率和死亡率日益增長，使生存及生活質(zhì)量面臨重大考驗。根據(jù)美國預防服務(wù)工作隊的一項聲明，對50-75歲人群進行結(jié)直腸癌篩查可有較大獲益[18]。其中，結(jié)腸鏡是篩查的金標準手段[19]，但由于痛苦體驗及經(jīng)濟負擔，亟需更多無創(chuàng)且高效的篩查方法。CEA、CA199是經(jīng)典的與結(jié)直腸癌相關(guān)的腫瘤標志物，但受限于其敏感性及特異性。現(xiàn)有越來越多的學者開始關(guān)注Hcy與結(jié)直腸癌之間的關(guān)聯(lián)，但結(jié)果仍存在爭議，在我們的研究中Hcy與結(jié)直腸腫瘤存在密切聯(lián)系，且并不遜于CEA。

大多數(shù)結(jié)直腸癌都是經(jīng)正常黏膜-腺瘤-癌的過程發(fā)展而來，而切除腺瘤已被證明是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的最有效策略[20]，因此早期識別包含腺瘤性息肉在內(nèi)的結(jié)直腸腫瘤至關(guān)重要。在我們的研究中，結(jié)直腸腫瘤人群的血清Hcy、CEA水平均顯著高于增生性息肉組及對照組，但血清CA199水平在各組間未發(fā)現(xiàn)明顯差異，在進一步基于病理分組的比較中，血清CA199水平依舊未在各組間表現(xiàn)出差異，而血清Hcy、CEA水平仍能將結(jié)直腸癌、高危型腺瘤性息肉與增生性息肉組及健康對照組區(qū)別開來，且在小于50歲及男性人群中Hcy表現(xiàn)出比CEA更大的優(yōu)勢。同樣的，在不同息肉大小及息肉數(shù)目的亞組分析中，Hcy水平仍表現(xiàn)優(yōu)良。遺憾的是在女性人群中，未發(fā)現(xiàn)Hcy水平在各組間的差異，可能與女性患病率較低以及樣本量較少相關(guān)。在相關(guān)性分析中，我們發(fā)現(xiàn)Hcy水平的升高是結(jié)直腸腫瘤發(fā)病的獨立危險因素，而血清CEA水平卻未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)，進一步對結(jié)直腸癌進行分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)果表明在單因素分析中Hcy水平的升高是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素，但在多因素分析中卻得出無顯著關(guān)聯(lián)的結(jié)論，考慮可能與非結(jié)直腸癌組中包含腺瘤性息肉人群相關(guān)，但我們發(fā)現(xiàn)血清CEA水平與結(jié)直腸癌的發(fā)生呈正相關(guān)。本研究采用ROC曲線分析Hcy、CEA、Hcy聯(lián)合CEA檢測對結(jié)直腸腫瘤及結(jié)直腸癌發(fā)生的預測價值，結(jié)果顯示三者的預測AUC相當，對于結(jié)直腸腫瘤，血清Hcy單獨檢測的敏感度最高，Hcy聯(lián)合CEA檢測的特異性最高；對于結(jié)直腸癌，血清Hcy單獨檢測的敏感度仍最高，血清CEA單獨檢測的特異性最高。Miller et.al[12]和Chianget.al[13]的研究均提示高同型半胱氨酸血癥是結(jié)直腸癌發(fā)病的獨立危險因素，在Liu et.al的研究也發(fā)現(xiàn)Hcy水平與直腸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[21]。Kaji et al[22]以終末期腎病患者為研究.7u人群，發(fā)現(xiàn)Hcy水平的升高與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生呈負相關(guān)。

同型半胱氨酸的代謝主要根據(jù)細胞內(nèi)蛋氨酸水平進行轉(zhuǎn)硫途徑或再甲基化途徑[10,23]，由于代謝途徑相關(guān)酶的基因多態(tài)性，以及葉酸、B族維生素的缺乏等外源性因素，Hcy在體內(nèi)積累，使炎癥過程被促進，并引起DNA甲基化不足，進而導致基因組不穩(wěn)定，最終參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展。在本研究中，我們證實了血清Hcy水平的升高與結(jié)直腸腫瘤發(fā)生存在密切聯(lián)系。我們還發(fā)現(xiàn)在不同病理分型的患者中，隨著組織學的進展，血清Hcy、CEA水平呈遞增趨勢，但相鄰組間的差異并不顯著，可能受限于樣本量的原因，因此我們考慮血清Hcy、CEA水平與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)展可能存在一定聯(lián)系，需要未來進一步的研究。

本研究有以下幾點局限性：首先，本研究為回顧性分析，可能會產(chǎn)生選擇偏倚和混雜因素；其次，本研究的研究人群來源于單中心，不能排除地域、種族對結(jié)果產(chǎn)生的影響；第三，樣本量有限，尤其是結(jié)直腸癌患者，不能將結(jié)腸癌患者根據(jù)TNM分期進一步進行亞組分析；最后，影響血清Hcy水平的不可控因素較多，離臨床實際應(yīng)用仍有距離。希望未來有更多的多中心大樣本量的研究。

綜上，結(jié)直腸腫瘤、結(jié)直腸癌患者的血清Hcy、CEA水平顯著高于增生性息肉患者及健康人群，血清Hcy水平升高是結(jié)直腸腫瘤發(fā)生的獨立危險因素，血清CEA水平升高是結(jié)直腸癌發(fā)生的獨立危險因素，且血清Hcy水平對于結(jié)直腸腫瘤診斷的敏感度優(yōu)于經(jīng)典腫瘤標志物CEA。因此為了實現(xiàn)對結(jié)直腸癌早期預防及早診早治，對于血清Hcy大于11.3mmol/l，同時有便血、腹瀉便秘交替、貧血等報警癥狀或有腫瘤家族史的人群，無論血清CEA水平是否升高，建議進行結(jié)腸鏡檢查以排除結(jié)直腸腫瘤。