男性盆底訓練流程與思路

安迪，廖利民，王建霞，胡春英，黃秋晨

(中國康復研究中心，北京 10000)

0 引言

由于現代人民生活水平的提高，廣大國民不僅希望能長壽，而且更希望能生活的更好，這就要求廣大醫護人員更好的提升醫護水平，從而給病人帶來更好、更優質的服務。盆底肌(the pelvic floor muscles，PFM)訓練正在被越來越多的人們所重視。在男性的一些疾病中其并不是一個新的概念，早在古羅馬、古希臘就有記載對盆底部分肌肉進行訓練的內容，并發現對性、身體和壽命有益處[1]。

20世紀50年代，美國婦科醫生Kegel發起并推廣了盆底肌的相關運動，并將其用于產后及泌尿健康[2,3]。kegel建議盆底肌的訓練應該循序漸進式的，并且用氣壓計來評定盆底肌的相關肌力[4]。這擴展了婦產科、泌尿科、康復科等科室對盆底肌的相關評定內容。

盆底肌訓練不僅在女性中很重要，在男性中特別是對男性的泌尿、生殖功能方面也非常重要。然而，在中國大多數男性朋友，即便是一些泌尿、婦產、康復科的大夫們對于盆底肌的功能、神經支配以及其訓練的適應癥、益處及康復相關流程也不是十分了解。所以本文的寫作目的就是向大家介紹男性盆底肌的相關解剖功能，神經支配，適應癥和相關流程(見圖1)。

圖1 本文的主要結構是介紹解剖及神經支配，評價則包括量表評價和相關儀器評價，以及相關疾病的治療

1 男性盆底的解剖結構

Deborah Cohen等人[5]將盆底肌大致分成了淺、中、深三層。在淺層中我們可以看到球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌以及肛門外括約肌。這些肌肉在排尿和射精的功能上發揮著很重要的作用。[6,7]此外，淺層肌肉在射精的過程中在維持陰莖的硬度上也發揮著很重要的作用。如果這些淺層肌肉肌張力偏高時，就可能引起慢性前列腺炎及盆底痛相關疾病，其主要表現在如排便排尿、性生活等日常生活時出現疼痛；如果這些肌肉肌力不足時則可能表現為各種尿失禁及便失禁，主要表現為打噴嚏、運動等活動時出現漏尿、排便，如果嚴重者可以出現盆底器官的脫垂。

在中層我們可以看到尿道壓縮機、尿道括約肌、會陰深橫肌以及尿生殖膈。在解剖結構上有相關學者將縱向尿道劃分為百分位計算，即內尿道在0百分位，外尿道在100百分位。而尿生殖膈、尿道壓縮肌和尿道括約肌就在54-76百分位附近[8]。尿生殖膈是一個強有力的肌肉隔膜，其主要功能是當腹內壓增加時，可以進一步加強對尿道閉合的支持。由于在解剖上它與腹部肌肉的深層組織形成筋膜連接，并且與膈肌、腹肌、腰背部肌肉、多裂肌共同參與腹部核心肌群的組成，這樣就有穩定腹內壓、調節呼氣、軀干控制和穩定腰椎穩定性的作用。當這些肌肉肌力不足時，有代表性的就是中樞神經系統疾病的病人，如腦血管意外、胸腰段脊髓損傷的病人，他們由于核心肌力弱可表現為腹肌弱，狀如蛙狀腹。

在深層我們可以看到坐骨尾骨肌(又叫作尾骨肌)、髂尾肌、恥尾肌。坐骨尾骨肌是一塊很重要的肌肉，它的上面有提肛肌神經(LAN)通過，其中提肛肌(LAM)神經是支配提肛肌的重要神經[9]。 恥尾肌又包括恥骨肌和恥直肌。而提肛肌(LAM)包括恥尾肌和髂尾肌。同時一定程度上保護了連接盆底器官的韌帶和筋膜免受過重的牽拉負荷。[10,11]之前已經有學者應用MRI加以證實[12]。提肛肌是盆底肌的重要及主要組成部分，在對盆底部器官的支撐發揮著非常重要的作用，如果其張力過高，可引起盆底痛，臨床觸診時可見扳機點，嚴重者可觸及肌纖維條索，對于其松解就顯得尤為重要；如果其肌力不足時可引起各種尿失禁、便失禁和盆底臟器、筋膜等脫垂。

2 盆底肌的神經支配

關于盆底肌的神經支配問題到目前為止仍存有爭議，在幾年前的一些研究中仍有解剖圖冊、教科書等認為盆底肌的神經支配是陰部神經(pudendal nerve)。然而，Wallner等人[9]對10具尸體的解剖研究發現，提肛肌神經(the levatorani nerve) 對每一具尸體上的提肛肌都有支配，而陰部神經對提肛肌的神經支配只有56%左右，并且沒有性別差異，此外作者還發現左右兩側的盆底肌神經支配并不相同。這一點有其他學者應用肌電檢查也得到了證實[13,14]。

3 盆底肌的相關評價

3.1 量表類評定

Oxford等級量表(Oxford Grading Scale)，此量表包含五個等級，分別是：0，盆底肌沒有收縮；1，閃爍性收縮；2，微弱收縮；3，中等收縮；4，良好收縮；5，強烈收縮。這個量表應用較為廣泛，能很好的評定盆底肌的肌肉收縮，并且有很好的信度與效度[15,16]。同時也是身體姿勢及位置變化對盆底肌肌力改變的依據[17]。Oxford等級量表是對病人初步評價的十分重要的量表，在患者取仰臥的截石體位，通過1-2根手指判斷肛門直腸對手指的包繞緊貼情況，同時對截石位的4點和8點位觸診，可以很好的判斷恥直肌情況。

ICIQ 國際尿失禁咨詢問卷(TheInternational Consultation on Incontinence Questionnaire)這個問卷一共包含有4個問題，分別是：①你通常漏尿嗎？②你通常覺得漏尿量多嗎？③你認為你的漏尿影響你的日常生活嗎？④你通常在什么時候漏尿？Kerry Avery等人對量表進行過研究，認為此量表不僅有很好的信度和效度，還有很好的可重復性[18]。此外，Suzanne Hagen等人的研究也得以證實此問卷的可靠性[19]。ICIQ問卷非常適合對盆底肌肌力不足所致尿失禁疾病程度和發生率的評定。由于其問題簡單、容易操作，方便康復醫生、康復治療師對病人的尿失禁程度和發生頻率的把握。

I-QoL尿失禁生活質量量表(The Urinary Incontinence Quality of Life scale)此量表是一自我評價的因尿失禁所致的生活量表，其大致分為三大部分：①自身行為部分；②社會心理部分；③社會影響與尷尬部分。之前有學者研究本量表有很好的信度與效度，非常適合因為尿失禁對個人日常生活影響的評分[20]。康復的最終目標是使患者最大限度的回歸家庭、回歸社會，所以對于病人來說，因為尿失禁所引起的日常生活困難評價非常重要。它能很好的反應病人的自身心理以及融入社會時的心理把握。

BASEF簡明性功能量表(The Beliefs About Sexual Functioning Scale) 量表分為五大部分，共15道小題。用于闡明與性功能及其理念的相關問題。Patrícia M等人[21]通過對量表的研究發現量表不僅對男性對女性也有效，并講述了五大因素的效用。對于前列腺癌術后尿失禁的病人來說，不僅存有漏尿、漏便的問題，還有不同程度的性功能紊亂，所以對于病人性功能紊亂評定就非常重要。對于需要進行性紊亂的康復治療的病人，BASEF問卷能很好的把握病人疾病的程度。

3.2 肌電圖評定

肌電圖用于人體骨骼肌的研究起源于20世紀60年代，當時Hutch，John A和Elliott，Henry W等人首次將肌電圖用于盆底部肌肉的研究，并取得很好的成績[22]。直到現代，對于嵌入式肌電探頭用于盆底肌的評定已經非常普遍[13，14，23-25]。其主要工作原理是通過表面電極記錄肌肉收縮的電位，將其轉換成電信號，并將結果處理成可視化的輸出結果，用于評定肌肉的收縮強度。嵌入式探頭電極操作簡單、實用，價格低廉，沒有侵襲性，是記錄肌肉收縮強度的重要方法。然而，我們也應該考慮到嵌入部位的影響因素：如溫度、濕度、探頭的種類和形狀，以及嵌入盆底區域的深度，有研究發現，嵌入的深度應該在3厘米左右處最佳，而且不同的探頭對盆底肌的測量結果也是有影響的[25]。所以，我們在做陰道探頭的肌電評定時要讓干擾因素降到最低，并告知被檢測人員檢測前減少咖啡、可可飲料、茶等攝入，因為這些一定程度上也會影響盆底肌的收縮。

研究發現，在盆底肌的肌肉組成中，由70%慢肌纖維(紅肌纖維)和30%的快肌纖維(白肌纖維)組成[26]。所以，這就要求我們在對盆底肌做肌電評定時，就必須同時記錄盆底肌在兩種肌肉收縮時的機電信號，盆底肌的最大肌肉收縮正好反應快肌纖維的收縮情況，耐力型收縮，如收縮的持續時間則反應慢肌纖維的收縮特點。掌握上述特點這就能更好的評定盆底肌肌肉的收縮特點。而這正是嵌入式探頭肌電評定盆底肌的優勢。

Auchincloss和McLean[14]等人對探頭電極評定盆底肌的研究發現電極在日間的重復可靠性和左右盆底肌的機電信號存有差異。日間重復可靠性的差異就是指應用同種設備、相同方法以及對同一樣本進行測量，結果發現不同天測量的結果存有差異性[27]。然而其他作者的研究卻與其相反[28]。Feng等人的研究發現[29]，兩肌肉間越是緊密，則兩肌肉更易被同一神經支配，而且骶尾部肌肉會被更多骶尾部神經元支配。這可能由于盆底部肌肉復雜，所以在測量時易出現差異。而對于左右盆底肌兩側肌電測量存有差異，作者認為盆底肌的左右兩側神經、血管供血都是不一樣的，所以導致盆底肌左右兩側存有差異。這一點在其他作者的研究中可以證實[9]。出現這一情況可能是由于盆底部肌肉過于復雜且肌肉的神經支配影響兩塊或者多塊肌肉，這就導致出現一系列信號的差異。

3.3 氣壓計評定

氣壓計對盆底肌肉收縮力的評定最早可能追溯到Kegel醫生對盆底肌的文章檢查中[4]。Kegel醫生用一個長度為8厘米，直徑為2厘米的圓柱形盆底肌肌力陰道接受器和一個0到100mm水柱的氣壓計表盤來記錄檢測者的盆底肌肌力。氣壓計測量盆底肌的主要原理就是通過盆底肌的肌肉收縮來擠壓陰道接受裝置，并將記錄到的壓力差值反應在表盤上。其優點是無創、經濟實惠、簡單易操作，也可以收集盆底肌的快、慢兩種肌肉收縮的肌力數值。

對于氣壓計的可靠性問題上，之前有相關學者對其進行研究[15-17]。他們將改良的Oxford盆底肌等級量表與氣壓計相對應的數值進行spearman相關分析，并發現測量結果為中度到高度相關性。此外，Middlekauff等人認為氣壓計測量有可靠性，并將氣壓計測量用于其臨床研究[30]。對于氣壓計對盆底肌的研究，本人認為是個比較不錯的選擇，因為其操作簡單、成本低，很適合醫療資源不充足的地區收集、評價病人信息。

3.4 超聲評定

尿失禁及盆底臟器脫垂的病因是多因素作用的，但提肛肌的強弱被認為是影響其病因的重要因素[31]。隨著超聲技術應用于盆底部提肛肌的評定，這使得病人可以最大程度的減少侵入性的痛苦、最大限度的降低臨床檢查成本以及相對于X線等設備可以最大限度的減少輻射的損傷。用腹腔探頭緊貼在恥骨聯合處，并與地面垂直線呈45度角，通過Valsalva運動以及確定恥骨聯合與肛門直腸角的最小裂空間隙，并在此基礎上確定最大提肛肌厚度，來確定位置[32]。找到位置后標記提肛肌厚度，通過對比收縮前與收縮后盆底肌的相同位置的厚度差值用以評定盆底肌的功能。

4 康復訓練

4.1 前列腺癌根治術后

前列腺癌根治術 (radical prostatectomy)是治療前列腺癌的標準手術，其術后做常見的并發癥就是尿失禁[33]。Burkhard等人認為其病因可能與神經的損傷有關[34]。之前有多位國外學者認為盆底肌訓練對于男性前列腺癌術后是非重要，且早期干預更為重要[35,36]。國外有學者提出“PERFECT”的治療原則，即P代表power力量，E代表endurance耐力，R代表repetitions，F代表fast contraction快速收縮，ECT代表every contraction timed 每次收縮的時間[37]。盆底部的肌肉訓練很重要，此外，盆底肌的輔助肌訓練，即，腹肌、臀大肌和內收肌的也很重要[38]。所以對于早期手術后的病人，當病人穩定后就應該教會病人床上收肛門的運動，狀態好后讓病人在床邊端坐位下完成上述動作，然后再過渡到站立位下完成上述動作，因為這一系列動作是盆底肌肌力訓練的進階動作。當病人可以下床活動了就要進行床墊上的大難度盆底肌肌力訓練，可以配合盆底肌的輔助肌群收縮訓練、bobath球上的運動訓練以及跳躍運動類的運動訓練等。

最近，有國外學者把全身振動技術(whole-body vibration)應用于前列腺癌術后尿失禁的治療，其治療效果也十分喜人[39]。通過機械類振動訓練與上述運動訓練相結合這就給廣大病人帶來了更好的醫療資源和福祉。

4.2 慢性前列腺炎/慢性盆底痛(CP/CPPS)

慢性前列腺炎/慢性盆底痛(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome)是另外一個與男性盆底功能紊亂相關的疾病。其疼痛通常是持續或者間斷的，可以發生在坐、站、排尿排便、以及性活動時[5,40]。其病因是復雜的，相關專家認為這與盆底肌的張力異常增高和短縮有關[41,42]。此外，還有學者發現慢性盆底痛3型的病人常伴有腰肌、內收肌張力增高[43]。有學者建議盆底肌肌肉、筋膜的放松訓練應該按照“收縮——放松——收縮——放松”的交替訓練來完成[44]。所以，對于慢性前列腺炎及慢性盆底痛的病人就要就應該以盆底肌肉放松為主，多應用盆底肌的牽拉訓練，通過觸診找到病人的扳機點以及肌纖維的條索區，對其部位進行松解、牽拉。如果條件允許可以應用水療來緩解此區域的肌張力過高的情況。

4.3 便失禁

在成年人中，大約有10%的人存在便失禁問題，并且它極為影響我的日常生活和工作[45,46]。目前常見的治療方法有多種方式，主要包括教育、補充膳食纖維、瀉藥、骨盆底肌肉訓練(PFMT)和生物反饋訓練[47]。而盆底肌訓練是一種非藥物的治療方法，這對于身體是一種非侵襲性的療法。有學者將生物反饋加盆底訓練用于臨床發現要比傳統的手法按摩效果更好[48]。一定程度上告訴我們盆底肌訓練應強調主動參與性，并結合Perfect方案，這樣效果會更好。其主要康復方法同前列腺癌根治術后的盆底肌肌力的訓練辦法。

4.4 勃起障礙

陰莖的勃起是個奇跡，正常情況下通過增加陰莖血管血流，平滑肌松弛，血液充滿血竇，對陰莖的靜脈阻塞，從而達到勃起的過程，而這一過程僅僅需要幾秒鐘[49]。勃起障礙的病因是復雜的，之前有學者認為盆底肌張力異常增高，主要是盆底肌肉收縮的頻率或強度超過正常，以及高于正常活動狀態，已被認為是勃起功能障礙的可能原因[50,51]。對于男性勃起障礙往往發生于40歲左右，且每過十年發生率提高10%左右[1]。之前有學者研究過盆底訓練應用于男性勃起的治療，而且都有顯著的效果[5,52,53]。特別是對于因為靜脈阻塞障礙而出現的勃起障礙者效果最為明顯[54]。所以對于盆底肌張力過高導致的勃起障礙，應該以盆底肌肉放松為主，可以應用盆底肌的牽拉訓練，通過觸診找到病人的扳機點以及肌纖維的條索區，對其部位進行松解、牽拉。如果條件允許可以應用水療來緩解此區域的肌張力過高的情況。

5 訓練方案

5.1 普拉提動作訓練(Pilates)

普拉提運動最早由Joseph Pilates創建，其主要是通過呼吸借助一系列低強度的鍛煉來增加全身的力量與柔韌性。研究發現普拉提運動可以提升盆底肌肌力[55,56]。其主要原理是通過呼吸運動以及低強度肢體運動調節腹部內的壓力，進而增加盆底肌力[57,58]。因此，我們在為病人設計動作時，要考慮適度地增加腹部肌肉，特別是腹部深層肌肉，這樣就可以刺激盆底肌肌肉的收縮。下面為大家介紹幾組Pilates動作：(見圖2)。

圖2 圖中涉及了普拉提的四個運動

在前列腺癌術后早期的病人，由于其身體狀況較弱，建議進行床旁類的簡單訓練，當病人狀態好后可以進行難度較大的運動。首先要教會病人收肛門運動也就是Kegel運動，Kegel運動要貫穿與前列腺癌術后尿失禁病人的始終，在收肛運動掌握以后再疊加普拉提運動。

普拉提呼吸運動(Pilates breathing)其具體做法是慢慢地吸氣，深深地吸氣專注于橫膈膜的下降，氣沉丹田的感覺，然后在的呼氣，注意呼氣最好用力，可以告訴病人“呼氣時要用力，呼氣時最好可以收腹”這個動作建議一次不要做太多，可以10個一組，多做幾組，期間要有休息間隔，防止過度通氣。其要點是在呼氣時不僅要注意腹肌收縮，還要注意提肛運動。

膝關節折疊運動(Knee folds)患者取仰臥位，讓其處于膝關節屈曲，雙腳離開墊子，手臂放于身體兩側，將骨盆向左旋轉，使得雙膝關節朝向患者左側，利用腹肌收縮使骨盆恢復到中立位狀態，并且交替進行。訓練要點：做運動時呼吸要均勻，如果早期患者感覺腳離開床面無法做到或者困難，可以先放到床上，等到身體狀態轉好的時候再抬離床面，訓練過程中注意完成收肛門運動。

腳跟滑行運動(Heel slides)患者取仰臥位，手臂放于身體兩側，雙膝關節屈曲，雙腳放在床上，一只腳沿著床向下滑動至膝關節伸展，然后再返回原體位，另一只腳同上，交替進行。運動時呼吸均勻，不要屏氣。運動時注意提肛運動。

盆底鐘表運動(Pelvic clock)患者取中立位，雙下肢伸直，骨盆朝向天花板，想象一下骨盆是一個鐘面，朝向天花板。抬高骨盆，使6點鐘方向更高，而抬高骨盆下部，使12點鐘方向更高。訓練時注意做提肛門運動。如果病人動作進行困難，可以在小腿或者腳后跟下墊被子或者普拉提墊，之后再進行鐘表運動。

5.2 生物反饋治療

生物反饋用于尿失禁的治療已經普遍得到大家的認同和肯定[22,25,26,59]。訓練前應簽署同意書、了解是否有傳染病、皮膚及肛周是否過敏。使用直腸探頭，嵌入深度3厘米左右[25]。參考電極貼在大腿內側，讓患者側臥位觀看生物反饋屏幕上的電信號確定收縮強度。電刺激強度參考Mariotti，G的研究方法，通過視覺看到提肛肌和恥骨內臟肌的收縮為準[59]。采用脈沖頻率30-50Hz，波幅為300微秒，最大輸出電流為24毫安的輸出電流。調試好后取仰臥位準備訓練，訓練中鼓勵患者根據屏幕上的信號變化盡全力完成收肛運動。

6 結論

隨著科學的進步以及社會的發展，人們對于疾病的治療不僅在于臨床的治療，還更需要功能的恢復、提高。所以一些非藥物的保守治療、功能鍛煉就會越來越流行。對于男性盆底部的治療流程包括：前列腺癌根治術后的尿失禁、慢性前列腺炎及慢性盆底痛、便失禁以及勃起障礙在盆底部的解剖及功能、康復評價、康復訓練。只有系統的了解相關知識才能更好地為廣大病人帶來優質的醫療服務。