PTGBD術后拔管時間選擇及擇期手術臨床對比研究

張冬，卜遲文，莊志兵，王彪，茆澤慶，李海兵，劉念

(南京醫科大學康達學院附屬灌云人民醫院肝膽胰外科，江蘇 連云港 222200)

0 引言

急性膽囊炎是急腹癥中較常見的膽道疾病。隨著腹腔鏡技術的改進和手術經驗的增加，早期腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為急性膽囊炎病人的標準治療方法[1]。公認急性膽囊炎診斷標準：膽囊壁增厚(＞4 mm)、膽囊增大(長度≥8 cm、寬度≥4cm)、膽囊結石、膽囊周圍積液、膽囊周圍可見脂肪樣低密度影。然而，如膽囊附近的局部晚期炎癥或全身麻醉的高風險，使外科醫生面臨兩難的抉擇，但最近發表的一項系統綜述和薈萃分析研究報告稱，老年人口的死亡率為3.5%。急性膽囊炎需要適當的治療，如果在急性期不立即治療可能是致命的[2]。急性膽囊炎病人在發病72-96小時發生纖維化前行LC是安全可行的。然而，部分患者如白細胞＞18*109/L，右上腹部可捫及壓痛包塊，局部炎癥明顯(壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎)，此類治療有爭議。經皮經肝膽囊穿刺引流(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)被廣泛認為是一種安全有效的治療急性膽囊炎的方法，也是中重度病人的一種替代治療方法[3]。最近出版的《2018年東京管理指南》提供了新的證據和建議用于PTGBD的膽囊引流、抗菌治療，但沒有提供任何見解PTGBD后拔管的可行性和時機[4]。我們通過收集2017年01月至2020年10月行PTGBD病人，隨時分為術后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術后疼痛等級、膽道相關并發癥、導管皮膚周圍炎癥及擇期手術時間情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年01月至2020年10月臨床診斷為中重度急性膽囊炎26例(如表1所示)，行PTGBD術后癥狀得到緩解，術后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術后疼痛等級、膽道相關并發癥、導管皮膚周圍炎癥及擇期手術時間情況。納入標準：(1)未接受PTGBD術；(2)無上腹部腫瘤手術史；(3)不合并膽總管結石或膽源性胰腺炎；(4)無手術絕對禁忌癥；(5)術后病理未示膽囊癌。

1.2 操作方法及觀察指標

PTGBD于1980年由Radder[5]首次報道，被許多研究者證實為急性膽囊炎的輔助治療。對于中重度急性膽囊炎，PTGBD是一種較急診手術侵襲性小的方法，可以減輕患者癥狀，改善膿毒癥。PTGBD使用兩種方法實現，經肝和經腹腔方法。其中，肝穿刺入路存在氣胸、肝內出血和膽道瘺等風險。然而，由于這些并發癥的發生率隨著超聲設備和技術的發展而降低，且導管脫位或膽漏的發生率低于經腹膜入路，因此常采用經肝入路。在我們醫院，PTGBD是B超引導下經肝穿刺的方式實施的，最終行膽道造影觀察穿刺管是否在膽囊內及滲漏情況。

拔除引流管前，通過3個標準評估拔除引流管的可行性：(1)炎癥消退；(2)導管造影可見膽囊管及膽總管；(3)未見腹腔內漏。我院在拔管前經PTGBD管注入碘海醇造影劑，造影證實膽囊管、膽總管和十二指腸的通暢性，并評估腹腔內是否有滲漏。在取出導管時使用導絲來拉直導管尖端，否則導管尖端可能會被盤繞或鉤住，從而有可能損壞腹腔內臟器。PTGBD管摘除后的嚴重并發癥是膽汁漏入腹膜，可導致膿毒癥和膽汁性腹膜炎。我們通過分析術后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術后疼痛等級、膽道相關并發癥、導管皮膚周圍炎癥及擇期手術時間情況。

表1 TG18中重度急性膽囊炎分級

表2 兩組基本指標比較

表3 PTGBD術后16天拔管及術后2月拔管情況比較

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計分析軟件進行處理、分析，正態計量資料采用()表述，組間比較采用t檢驗；正態計數資料采用百分數表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察術后16天拔除PTGBD管為A組(13例)和術后2月拔除PTGBD管為B組(13例)，比較分析2組PTGBD術后疼痛等級、膽道相關并發癥、導管皮膚周圍炎癥及擇期手術時間情況。兩組比較的結果如表2、表3所述。

3 討論

PTGBD留置時間延長和PTGBD膽道造影異常是術后發生膽道事件的危險因素。膽道事件主要包括急性膽管炎、膽囊結石嵌頓、急性膽囊炎復發、急性胰腺炎，其累積發生率為29.8%。我們研究同樣發現PTGBD置管時間長增加急性膽囊炎復發、誘發急性膽管炎、導管周圍皮炎、穿刺側胸腔積液的發生率。PTGBD管留置時間延長可能會引起細菌在引流管上定植，最終導致繼發感染和對膽囊黏膜的刺激[6]。同時也發現：延長PTGBD的留置時間與拔管前夾閉管道不協調和膽汁流動緩慢等因素也可增加膽道事件的發生率[7]。PTGBD至腹腔鏡膽囊切除術的時間間隔與麻醉時間和術后住院時間呈正相關[8]。對于延遲手術，炎癥繼發的纖維改變可能增加PTGBD術后延長的時間的手術難度。也有學者認為PTGBD通過引流管將膽囊與體外環境連接起來。這可能導致膽囊持續的細菌定植，導致炎癥，誘發膽管炎等[9]。我們研究也發現延長PTGBD拔管時間，行腹腔鏡膽囊切除時間明顯長于術后16天拔管組。

目前還沒有關于PTGBD術后拔管時間選擇的相關指南。過早拔除PTGBD管可引起的嚴重并發癥為膽汁漏入腹膜，可導致膿毒癥和膽汁性腹膜炎。特別是，在伴有慢性肝炎或肝硬化的病例中，早期拔除PTGBD管引起的并發癥明顯增多，因為引流管竇道的成熟可能后延遲形成[10]。但我們的研究也存在一定局限性，首選樣本量較少，需要大樣本來驗證；其次我們選擇的病例基本上能耐受手術治療，合并癥較少。

最終我們的研究結果顯示，在符合拔管標準的情況下，在PTGBD術后16天拔管是安全有效的，并且為急性膽囊炎提供了一種新的臨床管理策略。