重癥腹部創傷患者急診手術后切口感染的臨床特點及危險因素分析

陳澤群，李超明

(1.茂名市人民醫院胃腸外科，廣東 茂名 525000；2.茂名市人民醫院腫瘤一科，廣東 茂名 525000)

0 引言

目前重癥創傷在我國青壯年的死因中占據首位，這源于我國社會創傷事件的高發生率，也和我國創傷救治的體系不完善，整體發展滯后密不可分，其中日常創傷的主要原因為建筑工傷和交通傷[1]。由于腹部解剖結構特點，缺乏有效的外在結構保護，腹腔內臟器多，其受傷后通常帶來復雜的傷情，許多嚴重腹部創傷的患者通常都需要及時的手術治療。而重癥創傷患者會伴隨有“死亡三聯征”，即凝血病、低溫和酸中毒[2]，病情極其嚴重。而后可繼發感染導致多器官功能障礙綜合征，死亡風險極高。其中術后切口感染是關鍵一環，也是困擾臨床醫生的一個重要問題，嚴重影響了患者術后恢復。現我們就重癥腹部創傷患者術后腹部切口感染的特點及其相關危險因素進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月至2019年5月間南方醫科大學珠江醫院成人重癥監護中心收治的因嚴重腹部創傷行急診開腹手術治療的患者128例。其中男女分別為87例和41例；年齡16～75(44±12)歲；體重 41～86(62±25)kg。受傷原因包括：交通意外78例，高處墜傷20例，刀傷17例，其他13例。入選條件：(1)：腹部創傷嚴重，需急診開腹手術探查者；(2)簽署相關知情同意書。排除標準：(1)臨床資料不全；(2)腫瘤或終末期器官衰竭患者；(3)已有全身性或局部感染癥狀者。本研究符合倫理學會規定，患者或家屬對本研究知情并簽署知情同意文件。

1.2 方法

手術切口感染的診斷符合《醫院感染診斷標準(試行)》(2001年版)。根據術后是切口感染情況分成感染組和非感染組，所有病例在術前準備、術區消毒以及術后護理等方面根據統一的流程和標準執行。分析可能影響術后發生切口感染的因素，記錄并分析兩組手術患者的年齡、性別、基礎疾病比例、SOFA評分、ISS評分、切口類型比例、手術時間以及血清白蛋白濃度等因素。

表1 感染組與非感染組患者一般情況比較()

表1 感染組與非感染組患者一般情況比較()

類別 男/女(例)年齡(歲) SOFA(分) ISS(分) 基礎病比例(%)Ⅲ類切口比例(%)手術時間(分鐘) 白蛋白(g/L)感染組(n=21) 11/10 55.16±8.49 9.76±1.2121.31±11.22 33.3% 71.4% 245.41±67.21 25.81±31.23非感染組(n=107) 56/51 44.80±6.11 7.34±3.8218.54±10.47 11.2% 21.5% 189.57±86.42 30.12±45.14 t/χ2 0.218 2.541 3.215 0.856 1.387 0.284 5.414 2.042 P值 0.145 0.002 0.013 0.474 0.022 0.011 0.005 0.018

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量加計數資料，采用樣本均數t檢驗及χ2檢驗。χ2檢驗進行Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總128例患者中，感染發生率為16.4%，共21例。感染組患者在年齡、SOFA評分、ISS評分、基礎疾病比例、Ⅲ類切口比例、手術時間等方面較非感染組均顯著增加，白蛋白水平顯著降低(P＜0.05)，見表1。

2.2 重癥腹部創傷患者腹部切口感染的多因素分析

將切口感染的發生作為自變量，可能影響切口感染的因素作為因變量進行多因素分析：SOFA分、ISS評分、基礎疾病比例、Ⅲ類切口比例、手術時間及低白蛋白血癥均是術后切口感染發生的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 切口感染的危險因素分析

3 討論

由于體表缺乏硬性結構保護，腹部是人體最容易遭受創傷的部位之一，一旦受傷臨床上常常需要行急診手術探查，手術方式和切口對于患者治療效果和預后有緊密的聯系[3]。因腹部創傷患者常常合并全身性炎癥反應，尤其復合傷患者多有開放性傷口，故而其術后感染率較擇期手術患者高[4]。在重癥創傷患者中有較大部分需在ICU監護治療，由于病情復雜，急診手術的處理尤為重要。其中重要一環即腹部術后傷口處理。全身狀況對腹部傷口存在影響，反之如手術部位如出現出血、感染等并發癥亦可能加重全身情況的惡化[5]。因此，本研究對重癥腹部創傷患者急診手術后切口感染的影響因素進行了分析，并提出了有針對性的預防措施。

研究顯示，SOFA評分、ISS評分、基礎疾病、Ⅲ類切口比例、手術時間、血清白蛋白水平等因素均與術后切口感染發生有相關性。這一研究結果和國內外目前的相關研究報道基本一致。年齡一項雖然未顯示出相關性，但兩組對比是有明顯差別的，一般而言患者年齡越大發生切口愈合不良的風險就越高，可能與其組織損傷后恢復能力下降，和高齡人群有更高的營養不良風險有關[6]。伴隨有基礎性疾病，尤其以糖尿病等代謝性疾病為主的患者切口愈合情況更差，這是不少研究都已經證實的[7]。低蛋白血癥患者切口愈合能力相對較慢，更易發生感染，甚至可影響預后[8]，所以營養干預顯得尤為必要。有研究初步證實營養干預對于提升患者住院期間部分指標的改善作用[9]。如進行術前提升血清白蛋白水平的相關治療，從而一定程度上緩解術后短期內白蛋白水平的急劇下降并最終改善切口愈合情況。另外，許多臨床研究均提示腹部外科術后切口感染中，手術時間過長、Ⅲ類切口的患者切口感染幾率更大[10-11]。如果條件許可，可改變手術方式，把傳統開腹手術改為腹腔鏡手術能顯著降低感染幾率[12]。

目前對危重病患者嚴重程度評估的參考標準國內外幾乎一致首選SOFA評分，不但由于其對病情評價客觀、可靠，并且計算簡單。ISS評分大于16分為嚴重創傷，其對于臨床評估患者創傷嚴重程度、預后有較大的價值[13]。重癥創傷患者入院后多會出現一系列并發癥，如多器官功能障礙綜合征為ICU內重癥創傷患者死亡的危險因素，心肺復蘇更是病情惡化的情況之一[14]。所以SOFA及ISS評分能夠準確輔助判斷患者病情危重程度和預后[15-16]，同時也可作為預判腹部并發癥發生風險的指標之一。

針對上述與術后切口感染相關的因素，我們在重癥腹部創傷患者急診手術時，圍術期要盡量采取以下預防措施：(1)做好充分術前評估，對老年、伴有基礎疾病的患者需高度重視，改善全身條件，尤其營養狀況；(2)對多器官功能障礙、多發傷患者提高警惕，防治各種并發癥發生；(3)嚴格無菌操作，盡量縮短手術時間，條件許可則把開腹手術改為腹腔鏡手術，同時加強圍術期傷口護理。綜上所述，SOFA評分、ISS評分、基礎疾病、Ⅲ類切口、手術時間、白蛋白水平均是重癥腹部創傷患者急診外科術后切口感染發生的獨立危險因素。我們在圍手術期嚴格控制危險因素，做好預防措施，將可降低切口感染的發生率，改善患者的預后。