心衰多學科合作慢病管理模式的建立與實施

陳金子，趙國丹

(四川大學華西醫院西藏成辦分院，四川 成都 610041)

0 引言

心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，發達國家的心衰患病率為1.5%-20%，≥70歲人群患病率≥10%。2003年的流行病學調查顯示，我國35-47歲成人心衰患病率為0.9%。我國人口老齡化加劇、冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病呈上升趨勢，醫療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續升高趨勢。心衰患者的管理應遵循心衰指南及相關疾病指南，需多學科合作[1]，以患者為中心，有計劃和針對性的長期隨訪、運動康復、生活方式干預、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等，對于改善患者的生活質量、延緩疾病的惡化，降低再住院率具有重要意義。本文就心衰多學科合作慢病管理模式的應用價值進行分析研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在2018年10月至2019年5月我院收治的心衰患者中選取120例患者作為研究對象，按入院的先后順序分為多學科合作管理觀察組和常規護理管理對照組各60例。納入標準：①達心衰的診斷標準；②中途未退出研究；③精神狀態良好，意識清醒。排除標準：①存在認知精神交流障礙；②依從性差；③患有先天性心臟病。多學科合作管理

觀察組：男(39)例、女(21)例、年齡(46-89)歲；文化程度大學(10)例、高中(12)例、初中(28)例、小學及以下(10)例；常規護理管理對照組：男(37)例、女(23)例、年齡(43-88)歲；文化程度大學(11)例、高中(10)例、初中(30)例、小學及以下(9)例[2]。經分析，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

觀察組接受多學科合作管理模式，由心臟專科醫生2人、營養師1人、藥劑師1人、康復治療師1人、心理醫師1人、專職護士1人，共7人組成管理組?；颊呷虢M后，專職護士使用中國心衰中心數據填報平臺為患者建立個人檔案，錄入患者信息，包括人口數據、生活方式、病史、現癥狀、體格檢查及生命體征、檢測結果、出院情況、用藥情況以及隨訪記錄?？浦魅芜M行原則性指導與管理。心臟專科醫生制定與調整患者的治療方案。每周一至周五多學科合作團隊共同查房，共同對患者進行整體(包括藥物、非藥物、營養、康復、心理)治療。專職護士為患者發放心衰康復指導手冊并開展患者群體或個體健康教育，指導患者加入微信群(定期發送心衰相關知識)。出院后，專職護士定期電話及微信隨訪，提醒患者及時復診，協助預約掛號。工作日期間，患者也可依據病情通過患者微信群在線上咨詢任何一位多學科合作管理人員。多學科合作團隊每月底舉行1次會議，總結和反饋心衰患者的管理進展及各個環節的溝通與協調、工作改進。護士長對多學科合作管理團隊的工作模式進行質量控制，同時負責患者群體健康教育活動計劃及活動后評估。對照組接受常規護理管理模式，包括對患者的飲食、用藥、運動情況進行指導，并給予心理護理及健康教育等。

1.2.2 觀察指標

根據隨訪結果比較兩組療效。①統計兩組病死率、再住院率。②治療依從性：有飲食、服藥、生活方式改變(如戒煙、酒)、檢查。③患者滿意度：自制護理滿意度調查問卷，從醫療環境、醫護人員的服務態度、信息告知、健康指導、入院及出院手續辦理流程這5方面進行評估。滿分為100分，90-100分為非常滿意、80-89分為滿意、60-79分為一般滿意、0-59分為不滿意，將非常滿意和滿意例數占總例數的比值視為滿意度[3]。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組病死率和再次住院率比較

表3 兩組治療依從性比較

1.2.3 統計方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據錄入與統計分析處理。樣本病例采取隨機分配入組，數據用百分比、、t檢驗表達變量的連續性，而分類變量采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義[4]。

2 結果

2.1 病死率、再住院率比較

兩組病死率、再住院率比較見表2。隨訪12個月，多學科合作管理組死亡2例，病死率為3.3%；常規管理組死亡9例，病死率為15%；兩組病死率比較差異具有統計學意義(χ2=4.904，P=0.027)。隨訪6個月，多學科合作管理組再次入院3例；兩組再次住院比較差異具有統計學意義(χ2=10.568，P=0.001)。

2.2 治療依從性比較

隨訪12個月，兩組治療依從性比較，見表3。多學科合作管理組飲食結構改善42例，改善良好率為70.0%；常規管理組飲食結構改善13例，改善良好率為21.6%；兩組飲食結構改善比較差異具有統計學意義(χ2=13.636，P=0.0002)。多學科合作管理組守醫囑服藥52例，守醫囑良好率為86.7%；常規管理組守醫囑服藥34例，守醫囑良好率為56.7%；兩組守醫囑服藥比較差異具有統計學意義(χ2=11.657，P=0.001)。多學科合作管理組生活方式改變24例，生活方式改變率為40.0%；常規管理組生活方式改變18例，生活方式改變率為30.0%；兩組生活方式改變比較差異無統計學意義(χ2=1.319，P=0.251)。分析導致生活方式改變兩組無差異，可能因研究對象主要是生活在高海拔、常年氣溫偏低、自然條件較惡劣、社會文化和生活水平相對偏低的西藏高原病例，改變生活方式難度較大。

2.3 滿意度比較

使用醫院自制滿意度調查問卷分析比較兩組滿意度，見表4。將非常滿意和滿意病例例數占總病例例數的比值視為滿意度，多學科合作管理組滿意度52例，滿意度率為86.7%；常規管理組滿意度25例，滿意度率為41.7%；兩組滿意度比較差異具有統計學意義(χ2=26.577，P=0.000007)。

表4 兩組治療依從性比較

3 討論

隨著經濟的快速的發展，人們生活水平的提高，人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病率呈上升趨勢，導致心衰的患病率不斷增加。我院作為西藏的低海拔地區設立的醫院，面臨的患者主要是來自藏地區，因高海拔的地理環境和當地人一些的不良的飲食及生活方式導致心血管慢性疾病的不斷增加，因普遍文化水平較低，缺乏相關的健康知識。常規的護理管理模式較單一，對于患者的預后改善效果不盡理想，多學科合作慢病管理模式是一種新型疾病照護模式，從上述隨機分組對照研究，多學科合作慢病管理模式對心衰患者降低死亡、減少再次住院、提高治療依從性和患者滿意度均具有較好的統計學意義，僅生活方法改變受地域條件影響而無統計學意義。那么，通過多學科合作的慢病管理模式，可為患者提供個體化的預防、診治和長期管理方案，能降低心衰患者死亡率、減少住院次數、提升治療的依從性和患者滿意度，可使患者獲得較好的健康利益，同時也需要社會力量加強對西藏地區強化經濟快速發展、促進教育文化提升、改善生活的自然條件，積極引導西藏地區人民改進生活方式，提升心臟疾病康復健康水平。