1例紅細胞嚴重冷凝集標本的處理對策與思考

鄧威，吳志丹

(江蘇省江陰市人民醫院，江蘇 江陰 214400)

0 引言

血常規是臨床最常見的血液檢查項目之一，主要項目包括紅細胞計數、白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白濃度測定等，對于診斷人體各種疾病都有重要的參考意義。而標本的狀態則直接決定了檢驗結果的準確性。而紅細胞冷凝集現象就是其中比較常見的一種，可對紅細胞相關參數造成錯誤影響[1]。冷性抗體在20℃以下作用最活躍，又稱為冷凝集素，主要為IgM，是完全抗體，IgA和IgG型少見，在低溫環境下容易被激活，與紅細胞表面的抗原結合從而引起紅細胞凝集甚至溶血[2]。而高效價的凝集素在一定條件下易被激活，引起紅細胞自身凝集甚至破壞，引起紅細胞分析相關參數的錯誤[3-4]。但這種冷凝集是可逆的，一般在37℃水浴鍋中孵育30分鐘或通過血漿置換術能夠使紅細胞解聚集，但當冷凝集素效價過高時，通常需采取多種方式對標本進行處理，以獲得準確的血細胞分析結果[5-6]。作者在日常工作中發現1例紅細胞嚴重冷凝集標本并進行了一些處理實驗，結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，既往體健，因發現原發不明轉移癌6天，來院抗腫瘤治療。神志清，精神可，全身皮膚及黏膜正常，四肢正常，無胸悶氣急，無惡心嘔吐。

1.2 實驗室常規檢查結果

患者2020年11月20日入院，于2020年11月21日清晨采集肘部靜脈血2ML，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝送檢，標本輕度顛倒混勻，管壁可見粗大沙粒樣血細胞凝集顆粒，靜置，肉眼觀無溶血無脂濁無乳糜，送檢2小時內采用Sysmex XN9000全自動血細胞分析儀進行血常規檢查(儀器所需所有耗材及試劑均為儀器原廠家，當天質控結果在控)，檢測結果如表1，結果顯示紅細胞計數(RBC)與紅細胞比容(HCT)異常降低，紅細胞計數和血紅蛋白(Hb)定量結果嚴重不符，而平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)與平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)急劇升高，分別達到了875pg、7 500g/L。儀器細胞分類直方圖異常，如圖1，在紅細胞直方圖200fL附近存在小波峰。結果測定提示圖，如圖2。推片鏡檢提示紅細胞成大塊狀聚集，如圖3。其黃管采集血標本檢測結果顯示肝功生化各項指標基本正常，其中總膽紅素8.9umol/L、直接膽紅素3.5umol/L。

圖1 儀器紅細胞分類直方圖異常

圖2 儀器報警并未正確提示紅細胞及血紅蛋白測定異常

表1 樣本不同處理方法血細胞測定結果比較

圖3 油鏡下，未進行任何處理時，紅細胞塊狀聚集

圖4 水浴60分鐘后 血細胞分類散點圖正常

圖5 油鏡下，水浴60分鐘后，紅細胞散在分布

2 處理方式及結果

2.1 37℃水浴法

將標本放置于37℃水浴箱中分別孵育30min及60min后立即上機檢測，其中孵育30分鐘后各項結果輕度改變，但仍不符合患者臨床表現且紅細胞計數與血紅蛋白定量結果不對等，孵育60分鐘后檢測結果明顯改變并趨于臨床檢測結果生物參考范圍，血細胞分類散點圖如圖4，圖片鏡檢結果如圖5，血細胞分析結果如表1。

2.2 血漿置換法

將患者EDTA-K2抗凝血標本使用實驗室低速離心機以3500r/min轉速離心5min后，合理正確取樣上層血漿，替換成等量新鮮生理鹽水，吹吸混勻，再離心，執行同樣操作，反復洗滌3次后上機檢測，獲得結果，繼續洗滌2次，再次上機檢測，記錄結果，如表1，兩次結果均顯示血細胞分析異常基本得到糾正，且5次洗滌與3次洗滌結果相比，除紅細胞平均體積(MCV)、網織紅細胞百分比(RET%))外，其余參數輕度降低，降低幅度分別為 RBC：0.9%，Hb：4.0%，HCT：0.9%，MCH：2.8%，MCHC：3.3%，WBC：6.6%，PLT：3.0%。

3 討論

冷凝集素綜合征，原發病少見且原發性原因不明，繼發性多見于感染，如支原體肺炎、腫瘤、結締組織病和免疫缺陷型疾病等[2,7]，相關研究表明，這幾類患者血清中可能含有高效價的自身凝集素，從而使血液中紅細胞等有形成分發生聚集，進而是血細胞分析結果異常。健康人體血清幾乎都有低滴度的冷凝集素存在，當其效價＜1：16時對血細胞分析結果影響不明顯，當其效價越高，影響越明顯[8]。

針對此例紅細胞冷凝集標本研究發現，冷凝集素對血細胞分析儀各項指標的影響能通過37℃水浴箱孵育或血漿置換法得到基本糾正。但王秀芹，司元全[3]曾通過對27例強凝集冷凝集患者標本的處理，分別比較了末梢血稀釋法，水浴法及血漿置換法的優劣，認為水浴法只對較弱的紅細胞凝集有效，而血漿置換法在實際操作中所涉及手工操作較多，容易導致白細胞及血小板的丟失，造成結果誤差，因此推薦末梢血1：7稀釋法測定。筆者也認為血漿置換法操作繁瑣，對操作者基本實驗操作水平要求較高，實驗誤差難以控制，不易推廣，但在此病例中水浴結果與血漿置換法結果較為一致，結果均可接受，故筆者認為在實際臨床實踐中可優先考慮末梢血稀釋法和37℃水浴法，至于孵育時間長短，意見尚未統一，但多數在15-30min[9]，但也有例外情況，如本研究所示病例，孵育時間為60min，這可能與患者年齡、機體感染情況、腫瘤類型與進展、冷凝集素的含量、紅細胞抗原分布、自身抗體含量等有關，目前仍需要進一步探索。

綜上所述，紅細胞冷凝集現象可導致RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC等產生錯誤結果，但對血紅蛋白定量(Hb)、血小板計數(PLT)、網織紅細胞計數百分比(RET%)影響較小，這與三個指標的測定方法有關。筆者建議可按照以下兩種方式相結合對疑似冷凝集標本進行判斷。(1)血細胞分析儀紅細胞直方圖明顯異常或存在血紅蛋白測定相關報警提示，以Sysmex 9000N為例，報警信息常為紅細胞聚集(RBC Agglutination?)、乳糜血導致的對血紅蛋白的影響(Turbidity/HGB interf)、血紅蛋白異常(HGB Defect)等，如遇此類報警信息，應警覺。(2)可利用規則：RBC(*1012/L)乘以30約等于Hb(g/L)、Hb(g/L)乘以0.3約等于HCT(%)，判斷血細胞分析結果出現RBC與HCT異常降低或MCH及MCHC 重度升高時，也應警覺紅細胞冷凝集的出現。及時判斷，綜合采取合理有效的方式糾正紅細胞凝集帶來的異常結果。