新型冠狀病毒肺炎形勢下運用PDCA循環優化病案管理流程

袁曉玉，卜濤元，周航

(川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

0 引言

2019年12月以來，湖北省武漢市持續開展流感及相關疾病監測，陸續發現多例新型冠狀病毒性肺炎[1]，國家衛生健康委員會已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病[2]，因其極強的傳染性按照甲類傳染病的預防、控制措施進行管理。隨著新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)患者的收治入院，解決新冠肺炎患者住院病歷污染問題，防止疫情在院內發散傳播，成為了目前病案管理工作的重點和難點。川北醫學院附屬醫院(以下簡稱“我院”)作為川東北區域醫療中心，承擔新冠肺炎疫情期間重要醫療救治工作，為應對此次疫情，根據有無流行病學史設置院隔離病房，對風險患者與普通患者進行分流處理，減少病毒傳播可能性。經過對住院隔離病房、病歷復印窗口等走訪調研，了解現行病案管理流程，為解決新冠肺炎時期病案管理問題，提升病案管理質量，我們參照國家衛生健康委員會相關制度，結合醫院實際情況，基于PDCA循環理論對病歷書寫、病歷歸檔、窗口復印等環節進行優化，在數字化和無紙化病案技術支撐下采用多種方式進行全流程管理，提高病案流程管理效率，為疫情期間住院病案管理工作及院內傳染病防控提供科學依據。

圖1 原有病案管理流程

1 原有病案管理流程分析

1.1 流程描述

PDCA循環理論第一個階段為P(Plan)計劃階段：主要是分析現狀，找出問題，確定主因，擬定對策與措施，制定計劃。我院原有病案管理工作流程主要包括電子病歷書寫、病案回收、編碼、整理、終末質控、裝訂、歸檔、上架等環節，如圖1所示。

1.2 流程存在問題

病案管理流程環環相扣，一旦病案書寫、回收等出現問題，極易導致其他環節出現滯留，可能出現問題的環節有：(1)電子病歷書寫，存在聯系方式、流行病學史等基本信息不完整情況，甚至出現缺乏病患病情變化、醫師處理、核酸檢驗結果及臨床分型等診療信息的現象。(2)病案回收，病案科規定病歷需在患者出院后7個工作日內完成回收工作，但由于臨床科室對病歷回收重視不足、工作繁忙等原因，導致病歷歸檔時間常常超過10個工作日；回收人員使用簽收登記簿交接紙質病歷時，易導致紙質病歷流動污染、漏簽、誤簽及歸檔時間不準確等問題。(3)歸檔上架，新冠肺炎患者病歷曾由患者或其家屬簽署同意書，工作人員會直接接觸該類型病歷，具備感染風險，上架后甚至將污染庫房及其他病歷。(4)窗口復印，人群聚集在窗口辦理病歷復印，難以避免接觸流動病患或家屬，存在交叉感染風險。

2 病案管理流程改進目標

針對新冠肺炎疫情特殊時期，為解決紙質病歷污染、人員流動感染和流程不合理等問題，特制訂4個目標：一是改進傳統病案管理流程，縮短歸檔天數，降低潛在污染風險；二是改變病案復印方式，推出微信線上郵寄服務，規避人群聚集風險；三是制定病案相關消毒方案，對病歷、人員與環境進行全方位消毒防控；四是建立傳染病突發時期住院病案管理工作應急預案，成立應急工作領導小組，提高對病案管理的應急保護能力，切實保障病案資料的安全，維護醫務人員和群眾的生命健康。

3 病案管理優化方案

3.1 改進傳統病案管理流程

3.1.1 完善電子病歷系統信息采集工作

根據新型冠狀病毒流行病學特征，需要準確、完整的采集患者信息，病案科對新冠肺炎患者病歷填寫內容進行質量管理，包括以下幾點：(1)電子病歷書寫質量達標，日常病歷書寫要求準確、及時和完整[3]；(2)完善患者基本信息，特別是聯系方式及流行病學史等信息，有利于后期醫學觀察和隨訪；(3)完整、及時錄入病患的重要病程變化及醫護處理記錄等診療信息，電子病歷位置顯要處應標明患者核酸檢驗結果及疾病臨床分型等關鍵信息[4]。

3.1.2 優化住院病案簽名方案

針對隔離病區病歷簽名，醫護簽名實行補簽或電子簽名方案；根據相關規定，對于新冠肺炎患者出現生命垂危等緊急情況需搶救且不能取得患者或其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準[5]，可以免簽并立即實施相應的醫療措施。

3.1.3 改變病歷回收方式

依據病房不同類型，設置不同回收方式：(1)普通病區病案回收：基于現有電子病歷系統與病案管理系統接口，利用電子條形碼自動識別技術，建立病案示蹤系統[6]，使用條碼槍進行電子簽收工作[7]，系統設置七個工作日為病歷歸檔日期。交接時移交人員應做好自身防護工作，病歷回收后由病案科統一消毒處理。(2)隔離病區病案回收：為減少紙質病歷在隔離病區的暴露，盡可能少的在該病區產生和保管病歷，對于必須在隔離病區產生的紙質病歷，設置專門區域由病區統一保管，盡量保證打印病案在清潔區域，避免反復暴露，定期消毒后送往病案科。已實施無紙化的病歷進行線上簽收，無需病歷消毒；其余未實施無紙化的電子病歷盡量避開污染區域，在指定清潔區域由病案科終端打印，實行線上簽收，由病案科人員對隔離病區回收的紙質病歷和打印病歷統一整理，集中存放，避免污染普通病歷，如圖2所示。

圖2 新型冠狀病毒肺炎時期住院病歷管理流程

3.1.4 轉變傳統病案存儲模式

加速啟用數字化病案縮微系統，改變傳統病案存儲模式[8]，由紙質病案管理邁向數字化病案管理。數字化病案通過掃描儀將紙質病案縮微為電子圖像，數據存儲在服務器端備份管理，紙質病案裝箱打包存放，可直接在計算機瀏覽器中閱讀、打印、導出等，滿足了臨床醫師、科研人員等對歷史病案的查閱、借閱需求，減少存儲空間，提高病案再利用率。

3.2 開展線上郵寄服務

大力推行線上微信病案寄遞，減少流動病患及家屬的聚集。對新增病歷盡快完成數字化處理，使用數字化或無紙化病案進行復印，降低直接接觸紙質病案的頻率。對于未及時歸檔的病歷，根據疫情期間特殊情況，與患者及家屬充分溝通，盡量爭取直接打印電子病歷或僅打印病案首頁和出院記錄，降低因人員流動導致的感染風險[9]。

3.3 制定病案相關消毒方案

3.3.1 紙質病歷消毒

根據新型冠狀病毒的傳播途徑、病原學特點及醫院實際情況，采購紫外線消毒燈管和高溫消毒柜用于組合消毒[10]。臨床科室需對流通環節紙質病歷進行消毒，病案科對簽收的紙質病歷進行集中消毒，若病歷較多可分批消毒，避免各環節的再次污染[11]。

3.3.2 人員消毒

病案科人員無法避免接觸臨床醫務人員、病患及紙質病歷，應做好自身防護，工作期間穿好工作服，戴好帽子、口罩和手套，做到勤洗手并經常用酒精擦拭隨身物品，具備足夠的疫情防護意識，做好疫情期間的病案管理工作。

3.3.3 環境消毒

流通的紙質病歷在回收、翻拍、裝箱等過程中均有污染空氣及環境的可能，因此病案科也應進行定期消毒、清潔，尤其是桌面、鼠標及鍵盤等常用物品；工作期間需采用噴灑式消毒劑對工作環境進行消毒，在紙質病歷消毒完成后對整個辦公區域進行全面消毒，同時工作期間應保持辦公區域處于通風干燥的狀態。

3.4 建立傳染病突發時期住院病案管理工作應急預案

隨著四川省啟動重大突發共衛生事件一級響應機制，醫院成立病案應急領導工作小組，制定新冠肺炎時期住院病案管理工作應急預案，規范和指導疫情病案管理應急處理工作，統一領導、分級部署，做好人員行為規范，樹立科學防控意識，保障防控物資充足，研究解決疫情處置病案管理工作中的重大問題[12]。

4 效果評價

經過近9個月的實踐，我院病歷簽收工作由之前的6-10本(分鐘·人)提高至20-30本(分鐘·人)，歸檔時間由之前的10個工作日縮短到7個工作日，有效提高了病案歸檔速度；建立人員與環境的防護與消毒、普通病歷與特殊病歷區別簽收等消毒方案，有效解決了病歷污染和病案管理人員院內感染的問題；改變簽名方案，為進一步的無紙化提供支持，從源頭遏制了病歷的污染；轉變病案存儲方式、改進病歷復印模式，降低人員流動污染的可能性。

5 下一輪PDCA改進措施

5.1 優化病案示蹤模塊，精準定位特殊病歷

我院現有病案示蹤功能僅限于電子病歷鎖定、簽收和查詢，對于簽收后的特殊病歷無詳細流通路徑狀態，包括歸檔和借閱等導致無法定位流通環節中的病歷狀態，使疫情防控增加了難度。預期將病案示蹤模塊嵌入病案管理系統，增加病歷借閱、病歷定位等功能，針對未歸檔和已歸檔病歷增加報表查詢功能，方便回收工作人員及時催繳，為疫情防控下病案全流程管理提供有效支撐。

5.2 全面推進無紙化病案建設，避免突發公共衛生事件中病案管理流程導致的院內感染

分批次集成醫院信息子系統，包括病理系統、手術麻醉系統、檢驗系統等，統一標準及格式；完善無紙化病案管理制度[13]，實行全過程管理，滿足病案管理工作的高層次需求，促進醫院高質量精細化管理。

6 結論

實踐顯示，針對此次突發公共衛生事件實施以上方案后，有效解決了由紙質病歷污染造成的院內感染，并提高了病案管理工作效率；簽收工作效率提升近三倍，提高了病案簽收速度，歸檔時間縮短至7個工作日內，達到了預期目標；制定病歷消毒方案，對人員、環境與病歷實行不同的消毒管理制度，針對原有流程進行問題分析，提出改進措施，建立從電子病歷書寫、病歷簽收、病歷歸檔和病案復印等嚴謹的管理流程，防止發生院內交叉感染；通過改變簽名方式、病案復印模式，轉變存儲方式，從而優化病案管理流程，降低由于人員流通帶來的感染風險。

PDCA循環理論被廣泛應用于醫院發展管理。病案管理工作是新冠肺炎疫情防控工作的難點和重點。運用PDCA管理工具，利用現代化技術手段，合理優化、改進病案管理流程，提高醫院社會滿意度，提升病案管理效率，有序推進現代醫院管理制度建設，滿足醫院信息化建設發展需求，逐步實現醫院遠期安全戰略發展規劃。