肌紅蛋白、肌酸激酶對于燒傷患者手術時機的提示作用

胡正帥，徐慶連

（安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科，安徽 合肥 230022）

0 引言

肌紅蛋白(Myoglobin,下文簡稱Mb)是一種結合蛋白，由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成。骨骼肌或心肌組織的損傷常產生血清中的Mb，目前Mb常用于監測急性心梗、橫紋肌溶解等疾病的病情，且Mb在這些疾病中的變化規律已有一定研究涉及。肌酸激酶（Creatine Kinase,下文簡稱CK）主要于骨骼肌、心肌和腦組織中存在，CK作為另一種肌肉損傷的敏感指標，常用于多發傷患者的病情評估，CK的異常與肌肉損傷的嚴重程度及創傷后急性腎功能衰竭的發生、創傷的預后都有一定相關。現已有研究表明燒傷患者血清Mb、CK與患者燒傷面積、病情輕重程度、預后具有良好相關性[1]。

而燒傷作為一種機體的創傷，自1970年代以來，其治療的主要重點之一是早期手術。而燒傷早期手術，包括去除燒傷創面焦痂，及用自體移植物，同種異體移植皮膚或人造皮膚替代品移植至創面。目的是為了預防和控制感染，保存所有活組織，維持形態和功能，及時關閉所有傷口，早日恢復康復治療，降低死亡率[2]。

Mb、CK作為創傷中判斷預后的重要指標，在燒傷中的相關應用研究較少，本研究旨在通過對患者手術前后Mb、CK的對比得出減少率并結合手術時機進行比較，得出二者關系，協助明確最佳手術時機，提高患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集我院燒傷科2017年1月至2020年1月治療的燒傷患者37例，入選標準為燒傷前健康、無慢性疾病史、術前術后CK、Mb血清學檢查具有明顯差異的患者，年齡范圍為8～78歲，中位數為48歲，其中男性患者33例（89.2%），女性患者4例（10.8%），全部患者住院天數范圍為7～94天；均值為37.35天；手術次數范圍為1～7次，均值為2.68次，入院手術天數（即手術時機）均值為4天，范圍為1～7天。根據燒傷類型分為兩組：A組：電燒傷組20例（54.1%）及B組：普通燒傷組17例（45.9%）。兩組中普通燒傷組的燒傷面積為13%～95%，均值為55%。

1.2 標本收集與手術

收集患者基本信息（年齡、性別、燒傷種類及面積）、入院后首次及術后3日以內血清肌紅蛋白及肌酸激酶檢測結果、手術次數（手術術式根據患者病情需要具體選擇，包含切削痂清創術、植皮術、擴創截肢術等。）、住院天數、出院時情況。并根據患者手術總次數、住院天數、出院時情況綜合評定預后，將預后分為“優、良、中等、差”四等：I、治療中死亡或系家屬要求出院時仍需于ICU繼續治療者評為“預后差”；II、出院時建議于當地醫院或外院普通病房繼續保守治療者評為“預后中等”；Ⅲ、住院過程中有以下情況一點者為“預后良”，有以下兩點者則為“預后中等”，不含以下幾點者為“預后優”：①住院天數＞37天(即住院天數均數)；②住院期間手術＞2次（即手術次數均數）。

1.3 統計學分析

收集的數據均在SPSS 19.0統計學軟件中分析，符合正態性分布的連續性變量的數據以±s表示，組間進行t檢驗分析；不符合正態性分布的連續變量數據以中位數及四分位數表示，兩獨立樣本組間以Mann-Whitney檢驗，配對樣本組間以Wilcoxon符號秩檢驗。手術時機及CK、Mb間進行相關性分析，預后與CK、Mb變化率間關系進行Spearman秩相關分析。相關系數r＞|0.5|表示相關性顯著，P＜0.05表示具有統計學顯著性差異。

2 結果

2.1 患者手術前后血清Mb、CK變化及預后情況

對兩組及總體樣本術前術后的肌紅蛋白Mb、肌酸激酶CK值進行正態性檢驗，P＜0.05，不符合正態分布，遂行非參數檢驗，得出結果見表1所示。手術前后兩組組內及總體樣本CK、Mb測量值均有明顯差異手術（P＜0.01）。手術后CK、Mb呈下降趨勢。

表1 兩組患者術前術后CK、Mb的比較

2.2 患者血清Mb、CK變化率與手術時機（即入院至首次手術時間）關系

兩組患者手術前后Mb、CK具有差異，由于本研究指標差值變化較大且不符合正態分布，引用變化率即（術前測量值-術后測量值）/術前測量值，兩組Mb、CK變化率均符合正態分布，P＞0.05。將血清Mb、CK變化率與手術時機比較，具體各組手術時機如表2所示。通過繪制散點圖（圖1，2）發現變化規律后可得本研究中CK、Mb變化率（根據本研究發現下文將變化率改稱為減少率）于手術時機為4天時發生變化，后將手術時機4天前后的CK、Mb減少率分別行相關性分析，得出結果：手術時機≥4天時，CK、Mb減少率與手術時機呈負相關，相關系數r（CK）=-0.815，r（Mb）=-0.722；手術時機＜4天時，CK、Mb減少率與手術時機呈正相關，相關系數r（CK）=0.646，r（Mb）=0.592，P均＜0.05， |r|均＞0.5，相關具有顯著性，且本研究中CK、Mb減少率于入院至手術天數為4天時達最高。同時CK、Mb減少率之間在全體樣本中存在顯著正相關，P＜0.05，相關系數|r|＞0.5。

表2 電燒傷組及普通燒傷組手術時機情況

圖1 CK變化率與入院手術時間的關系

圖2 Mb變化率與入院手術時間的關系

而對普通燒傷組與電燒傷組內數據進行分析，電燒傷組患者的手術時機＜4天時，CK、Mb減少率與手術時機呈正相關，P均＜0.05，相關系數|r|均＞0.5,相關具有顯著性。手術時機≥4天時，CK、Mb減少率與手術時機相關性不顯著；普通燒傷組患者的手術時機≥4天時，CK減少率與手術時機呈負相關，相關系數|r|＞0.5,相關具有顯著性。手術時機＜4天時，CK、Mb減少率與手術時機相關不顯著。

即本研究包括總體患者（即術前CK、Mb顯著異常）中，于入院至手術天數為4天時，CK、Mb減少率最高。

2.3 患者血清Mb、CK減少率與其預后情況的關系

根據患者不同的預后情況進行預后分類，后于CK、Mb減少率相比較，行Spearman秩相關分析結果指示：CK減少率與預后間r=3.88，P＜0.05，有統計學意義；Mb減少率與預后間r=4.79，P＜0.05，有統計學意義；CK減少率與Mb減少率間r=8.96，P＜0.05，有統計學意義。

結果顯示CK、Mb減少率與預后間均具有正相關性，且CK、Mb減少率之間也具有較強正相關性。

3 討論

肌酸激酶（CK）作為一種酶，參與能量轉換，將酸催化為肌酸磷酸，可以儲存HL 的高能磷酸鍵，參與細胞能量代謝的調節。CK大部分存在于骨骼肌及心肌細胞中，少部分存在于腦組織和平滑肌等組織。研究表明CK可以在創傷患者的治療中評估術前肌肉損傷及壞死的程度、了解術后擴創是否徹底及剩余組織有無感染[2]。而對于燒傷患者，尤其是大面積燒傷及電燒傷患者出現骨骼肌的壞死后，壞死細胞釋放CK。肌紅蛋白（Mb）作為一種蛋白質，廣泛存在于人及哺乳動物心肌和骨骼肌細胞內，負責儲存及向組織運輸氧氣。在急性心肌梗死、肌肉損傷早期診斷過程中，Mb可有效反映患者損傷的嚴重程度和疾病的發展趨勢，是幫助判斷預后的有效指標[3]，亦可于可作為重癥燒傷患者早期 AKI 的診斷標志物[4]。同樣有研究表明在燒傷患者中Mb和CK與其他指標聯合應用可以早期、快速評估燒傷患者的病情，協助治療過程中評估預后[5]。

燒傷患者在創傷導致的炎癥反應及燒傷后內外源感染產生的炎癥因子作用下易發生臟器損害及多器官功能衰竭[6]，而早期燒傷創面的切削痂可以清除壞死組織、降低毒素的入血，減輕創面感染，恢復其他臟器正常功能。明確早期切痂時機一直是困擾臨床的難題，有研究表明電燒傷患者血清CK、Mb等指標與外科手術次數、死亡率等具有顯著性關系[7]。

血清CK、Mb與損失相關而又關系患者預后。本研究通過對于二者檢測，尋找適合的手術時機，發現了過早進行手術有時無法有效的降低血清CK、Mb。且本研究發現CK、Mb減少程度與患者預后情況有顯著性關系。從而得出在患者傷后血清CK、Mb高水平時過早行手術可能并不利于預后恢復的結論。值得注意的是本研究中患者術后血清CK、Mb均未較術前增加，可能與早期手術切除失活組織，閉合創面，有利于有害物質的清除，降低其生成，減少其在體內滯留時間，維護機體內環境穩定有關。

本研究中電燒傷組手術時機多在4天內，系因根據電燒傷相關治療共識，我院電燒傷患者在自身條件許可下均盡早清創切痂[9]。既往研究中發現電燒傷特點為傷后開始的24h內組織壞死范圍持續擴大, 48 h后擴大速度減慢, 可能維持數日；電燒傷處周圍的正常組織和變性組織接觸壞死組織，如未經及時手術干預，正常組織可以轉化為變性組織，而變性組織亦可演變為壞死組織,造成壞死范圍增大[10]。如本實驗結果所示，在手術時機為4天時患者的預后越好，故在早期手術的同時注意血清CK、Mb及全身情況，可有效的保護肢體及改善預后。

本研究礙于樣本量及回顧性分析的特點，可能存在樣本選擇的偏倚，而下一步通過增大樣本量、控制檢測指標精確時間及次數、加入手術術式及其他預后相關指標希望可以進一步揭示手術時機與血清CK、Mb等指標的相關性。