關節鏡聯合富血小板血漿對中小型肩袖損傷的療效分析

張超然，余志平，叢海波

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261000；2. 威海市中心醫院骨科,山東 威海 264400)

0 引言

肩袖損傷為中老年常見病，給患者帶來不同程度的生活障礙。中小型肩袖損傷根據DeOrio和Cofield分型定義為小撕裂（＜1cm）、中等撕裂（1-3cm），根據Gerber分型，小型撕裂只涉及1條肌腱斷裂[1]。綜合上述兩種分型定義，定義撕裂＜3cm且只涉及1條肌腱斷裂的肩袖損傷為中小型肩袖損傷。中小型肩袖損傷的治療分為保守治療及手術治療，手術治療為保守治療無效時選擇。有研究表明手術治療較保守治療在減輕疼痛及改善肩關節活動范圍中都有更明顯的療效[2]。手術治療方式常見為關節鏡下肩袖修補術，因其為微創手術，對患者損傷小，臨床上應用較多。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是通過離心自體血液得到的富含血小板的少量血漿[3]，許多相關研究指出PRP可促進腱細胞和肌腱干細胞的增殖和分化，PRP在動物實驗中可以促進腱細胞增殖[4]。同時PRP促進局部毛細血管形成，改善局部微循環，也有利于肩袖的恢復[5]。本論文主要討論PRP在中小型肩袖損傷修復中的作用。

1 資料與研究方法

1.1 納入標準及排除標準

納入標準：（1）術前診斷為中小型肩袖損傷,即撕裂＜3cm，且僅涉及1條肌腱。（2）資料完整，包括手術前后臨床評估。（3）保守治療效果差，或選擇接受關節鏡下肩袖損傷修復及PRP注射手術治療。（4）術后隨訪時間1年。（5）患者知情同意。

排除標準：（1）非單純肩袖損傷，如合并Bankart損傷。（2）依從性差，不能完成術后康復鍛煉。（3）拒絕手術，不能耐受手術等，患者選擇保守治療。

1.2 病歷資料

2018年1月至2020年1月，根據納入與排除標準，共有40例納入分析，隨機選取其中34例。男性20例，女性14例，年齡45-68歲，平均54歲。其中11例有外傷病史，且癥狀持續時間多集中在0-3個月，余例癥狀持續時間為3-6個月。隨機將病例平均分為兩組，一組行肩袖損傷修補術，為對照組，另一組行肩袖損傷修復術和PRP注射術，為研究組。

術前對患者進行評估，根據CT及MRI，判斷為中小型肩袖損傷，其中損傷岡上肌17例，損傷岡下肌10例，損傷肩胛下肌7例，測定并記錄患者肩關節活動范圍，VAS評分、肩關節功能評分（改良UCLA評分）。

1.3 對照組手術及康復操作過程

（1）手術選擇全身麻醉，患者體位為沙灘椅位。（2）建立后側入路，定位肩峰的后外側角處。（3）放入關節鏡至損傷處，反復調整鏡頭，再次確定肩袖損傷情況，了解肩袖撕裂形態，對損傷范圍及損傷涉及的肌腱進一步評估。（4）松解粘連，刨削處理骨面。（5）根據損傷情況，植入帶線錨釘1-2枚，行褥式縫合，復位肩袖斷端。使用雙排錨釘，進一步加強縫合固定。（6）術后處理：術后1天，常規抗感染、消腫、止痛治療，術后3天開始行康復訓練，患肢借助肩關節外固定裝置（外展20°，外旋30°）固定4-6周。術后4周行適量被動活動，術后8周行主動鍛煉，門診隨訪12個月。

1.4 研究組手術過程

（1）手術及術后康復隨訪過程與對照組相同。（2）PRP的制備及使用[6]，使用威高公司富血小板血漿離心機將獲得的靜脈血與檸檬酸鈉混合物離心，結束靜置后，去紅細胞層及貧血小板層，獲得PRP。（3）類比對照組操作中第5步操作后，對研究組肩袖損傷修補處注射PRP 5mL。

1.5 療效評價標準

（1）肩關節活動范圍（2）VAS疼痛評分（3）肩關節評分于術后1個月、6個月、12個月對患者進行隨訪，術前及術后12個月隨訪測定相關評分。

1.6 統計學方法

應用SPSS 18對上述結果進行分析，肩關節活動范圍、VAS疼痛評分、肩關節功能評分用±s表示，經秩和檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果及分析

2.1 肩關節活動范圍

術前可見兩組肩關節活動范圍P＞0.05，組間無明顯差異，術后可見注射PRP組活動范圍較未注射組活動范圍增大，且P＜0.05有統計學意義。證明PRP注射組術后肩關節活動范圍恢復較好，PRP注射對中小型肩袖損傷關節鏡下治療后活動范圍恢復有積極作用。見表1。

表1 肩關節活動范圍

2.2 VAS疼痛評分

術前兩組疼痛評分P＞0.05無明顯差異，術后12個月兩組疼痛評分，研究組較對照組評分低，且有差異（P＜0.05），證明PRP對肩袖關節鏡治療術后疼痛有積極作用。見表2。

表2 VAS疼痛評分

2.3 肩關節評分

術前兩組肩關節評分無明顯差異，術后研究組較對照組差異明顯（P＜0.05）,且研究組肩關節評分較好，證明PRP對肩關節功能恢復作用良好。見表3。

表3 改良肩關節UCLA評分

綜上，對中小型肩袖損傷，肩關節鏡修復聯合PRP效果優于單純肩關節鏡治療。

3 討論

中小型肩袖損傷的初期癥狀較輕，容易被患者忽視，部分肩袖損傷會隨活動逐步加重，一些研究發現,患者疼痛及活動受限隨著病程增長而逐漸加重，肩袖撕裂范圍擴大[7]，因此早期的干預及手術治療有積極的作用，不僅可以恢復肩關節功能，也可以減輕患者痛苦。肌腱修復是一個動態過程，包括炎癥反應、細胞增殖與分化及組織重塑3個階段[8]。PRP中許多細胞因子參與這些階段的信號通路[9]。應用肩關節鏡聯合PRP，可以在較小的損傷下，對肩袖進行修復，同時更準確了解肩袖損傷的情況，對撕裂處進行位置精準的PRP注射。包含生物力學及生理學的兩方面的治療方式，提高了中小型肩袖損傷的治療效果，對肩關節的活動范圍、肩關節功能的恢復及減輕疼痛都有良好的作用。

本次研究過程涉及較多外傷性損傷及短期損傷（0-3個月），肩袖損傷多發于老年，且往往病程較長，故PRP對長期陳舊肩袖損傷的療效的研究需進一步展開。肩袖損傷的分類較為多樣，不同分類方法之間存在較多差異，考慮臨床應用的普遍性，本次研究選用DeOrio分型、Cofield 分型及Gerber分型討論選擇了（1）撕裂＜3cm；（2）僅涉及1條肌腱兩條標準，但未涉及撕裂深度及斷裂形態，可能對結果有一定影響。