硬膜外阻滯聯合喉罩保留自主呼吸全麻在小兒腹腔鏡疝中的應用

吳金鵬，文秀青，董河

（1.青島大學，山東 青島266000；2.青島阜外醫院，山東 青島266000；3.青島大學附屬醫院，山東 青島266000）

0 引言

腹腔鏡用于小兒疝疝囊高位結扎手術具有創傷小、恢復快等優點[1]，易被患兒家人接受，在臨床已廣泛開展。此類手術通常采用機械通氣全身麻醉，而有學者研究表明，小兒腹腔鏡手術過程中行正壓機械通氣有可能造成不同程度的肺損傷[2]。目前，有關保持自主呼吸全身麻醉用于小兒腹腔鏡疝手術是否可行的文獻報道較少，有進一步研究的必要性[3-4]。因此，為探討更加有效、安全且快速蘇醒的麻醉方式，減少機械通氣對肺的影響，我們小兒腹腔鏡疝疝囊高位結扎手術中采用硬膜外阻滯聯合喉罩保留自主呼吸的全身麻醉，并觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島大學附屬醫院行腹腔鏡疝疝囊高位結扎手術的患兒40例，年齡1.5-6歲，體重9.6-22.4kg，ASA分級Ⅰ-Ⅱ，無椎管內麻醉禁忌癥，手術時間10-20min。采用隨機數字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組20例。對照組采用喉罩機械控制通氣全身麻醉，觀察組采用硬膜外阻滯聯合喉罩保留自主呼吸全身麻醉。兩組患兒基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉處理

1.2.1 麻醉方法

術前準備好搶救藥物器械，檢查監護儀、麻醉機、喉鏡、吸引器。所有患兒術前禁食6h，禁飲4h ，患兒由親人做好無菌措施后陪伴進入手術室。常規監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NBP）、呼氣末CO2分壓（PET CO2），將七氟烷濃度調至8%，純氧流量調至5-6L/min，提前預充1min左右，待高濃度的七氟烷充滿管道后，用面罩將患兒面部扣緊，吸入后待患兒不再躁動，生命體征平穩。把七氟烷濃度調至2%-3%，氧和空氣混合流量調到2L/min（氧氣濃度為60%），維持患兒的自主呼吸，建立靜脈通道，靜脈推注長托寧（鹽酸戊乙奎醚）0.01-0.025mg/kg。

1.2.2 麻醉誘導及維持

對照組：靜脈給予瑞芬太尼1-1.5μg/kg（設定時間3分鐘泵入），丙泊酚1.5-2mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.1mg/kg。肌松藥物推注約三分鐘后，置入喉罩，肩部墊起調至喉罩最佳通氣位置后予以固定，連接麻醉機給予患兒機械通氣。術中不再使用肌松藥物，麻醉維持采用2%-3%七氟烷吸入+瑞芬太尼0.4-0.6μg·kg-1·min-1持續泵入。

觀察組：由麻醉助手協助將患兒頭后仰右側臥位，并緊扣面罩保持呼吸通暢，繼續吸入七氟烷。確認小兒專用硬膜外穿刺包完整后，選擇L3/4間隙進行硬膜外穿刺。皮膚消毒后鋪洞巾，在穿刺點進行局部浸潤麻醉，破皮后進行硬膜外穿刺，穿刺成功后固定平臥給予試驗劑量，試驗劑量為總量的1/4-1/5，觀察5分鐘，生命體征平穩后根據患兒體重給予利羅對半合劑（1%的利多卡因+0.5%的羅哌卡因）0.5-0.6mL/kg。然后行麻醉誘導，靜脈給予丙泊酚1.5-2mg/kg。順利置入喉罩，并將肩部墊起，調整喉罩至最佳位置給予固定，保持自主呼吸通暢。術中麻醉維持采用2%-3%的七氟烷吸入。

兩組手術結束拔出腔鏡穿刺器后，停止麻醉維持藥物，并且同時增加氧流量加快七氟烷的排出。等待患兒吞咽反射以及呼吸恢復，潮氣量達到7mL/kg，拔出喉罩，吸引分泌物防止誤吸，觀察并記錄時間。術中所有患兒密切監測ECG、SPO2、HR、PETCO2，并采用麻醉氣體分析模塊監測七氟烷呼吸末濃度及MAC值，確定喉罩位置固定，保持呼吸道通暢。觀察組患兒術中出現呼吸抑制且SPO2呈進行性下降或PETCO2波形消失時，立即手動輔助呼吸，檢查并調整喉罩位置，確保患兒通氣安全。

1.3 觀察指標

術中監測并記錄術前（T1）、手術開始后1min（T2）、手術開始后5min（T3）、縫皮時（T4）患兒的心率、血壓。記錄兩組患兒術后拔出喉罩時間、哭鬧時間（麻醉維持藥物停止時算起）及蘇醒躁動的發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析，觀察組與對照組均用±s表示，采用t檢驗及χ2檢驗進行統計學分析，P＜0.05時，有統計學意義。

2 結果

兩組患兒均一次性成功置入喉罩，觀察組硬膜外穿刺順利，鎮痛效果滿意，未出現相關并發癥。患兒術中安靜，效果滿意，肌松良好，視野滿意，無腸管脹氣。兩組患兒T2、、T3、T4三個時間點的血壓、心率均高于T1（P＜0.05），但都在正常范圍內，組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。其中一例患兒出現呼吸減弱血氧下降至90%，及時手動輔助呼吸，恢復至正常，其他患兒術中呼吸均平穩，血氧在正常范圍內。觀察組患兒術后的拔出喉罩時間、哭鬧時間、蘇醒期躁動的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）, 見表2。

表1 觀察組與對照組心率、血壓變化的比較（±s）

表1 觀察組與對照組心率、血壓變化的比較（±s）

注：HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓

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表2 術后哭鬧、拔出喉罩時間及術后躁動發生率的比較（±s）

表2 術后哭鬧、拔出喉罩時間及術后躁動發生率的比較（±s）

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3 討論

小兒腹腔鏡疝疝囊高位結扎手術已普遍開展，技術也很成熟。但是由于小兒的呼吸系統發育不完善，很多保護性通氣策略的研究也證實了機械控制通氣導致肺的損傷[5]。小兒胸廓和肺的構造與成人相比不成熟，肺部術后感染率[6]也會相應的增加。外科手術的時間越來越短，既要保證患兒的呼吸通暢，生命體征的平穩，手術的順利進行，又要安全快速的蘇醒，減少術后的并發癥，這對麻醉的管理提出了挑戰。麻醉用藥的把握需要更加的精準，不僅需要鎮痛的完善，還要肌肉松弛以及術后的快速的蘇醒。

很多作者考慮氣管插管全身麻醉，但是由于小兒的解剖特點，容易引起喉頭水腫，一旦發生后果非常的危急[7]。只要嚴格掌握禁忌癥及禁飲食時間，喉罩通氣全身麻醉則會避免這種情況的發生，同時也會減少對氣管的刺激。這兩種全身麻醉方式都使用了肌松藥物來進行機械通氣，而小兒硬膜外阻滯所達到的肌松效果完全能夠滿足外科手術的要求，避免了肌松藥物的使用，減少了機械通氣對肺的影響，降低了并發癥，縮短了住院周期，同時又提供了術后的鎮痛，更加利于術后患兒的恢復。

小兒硬膜外腔內血管、淋巴管豐富，腔隙狹窄，有利于藥物的快速擴散，并且它的脊神經以及鞘膜薄，效果確切。小兒皮膚柔軟，黃韌帶和成人的相比更富有彈性，落空感明顯，只要操作仔細熟練，小兒硬膜外穿刺很容易成功[8]。也有學者建議復合骶管麻醉[9]，不過骶管解剖變異很大，不如硬膜外麻醉容易操作，失敗率高，并且局麻藥中毒的風險更高。由于小兒的不合作，需要配合七氟烷吸入麻醉。

七氟烷是現在臨床上常用的吸入麻醉藥，無特殊氣味，對呼吸道無刺激，并且血氣分配系數低。有研究表明，6%-8%的七氟烷誘導迅速，不良反應發生率低[10]，術中單純吸入麻醉維持，七氟烷的MAC值不低于0.6就可以防止患兒術中知曉[11-12]的發生。停止吸入后增加新鮮氧流量加快七氟烷的排出，也避免了重復吸入。

本研究對比了喉罩機械控制通氣全身麻醉和硬膜外阻滯聯合喉罩保留自主呼吸全身麻醉兩種麻醉方式，兩種麻醉都能夠滿足手術順利進行。對照組麻醉誘導使用了肌松藥，維持采用了瑞芬加七氟烷的靜吸復合方式，雖然瑞芬的消除時間很短，但是由于多種藥物的復合作用，蘇醒時間也會相應的延長。而觀察組中硬膜外麻醉的應用則可以替代肌松藥在腔鏡手術中的作用，避免了二氧化碳氣腹加劇機械通氣性肺損傷的發生[13]，術中維持則使用了七氟烷吸入麻醉，減少了藥物的復合。觀察結果是術中情況各項指標無明顯差異，但是觀察組的哭鬧時間、拔出喉罩時間、術后的躁動發生率明顯的低于對照組。這樣保證手術順利的同時，又可以讓患兒快速安全的蘇醒，也復合了現在倡導的加速康復外科（ERAS）理念。

綜上，硬膜外阻滯聯合喉罩保留自主呼吸全身麻醉在小兒腔鏡手術中提供了有效的鎮靜、鎮痛、肌松，術后可立即拔出喉罩，迅速蘇醒，減少躁動，降低并發癥，縮短住院周期，是一種可以在臨床應用的麻醉方式。