MSCT增強對胸膜孤立性纖維瘤的診斷價值

楊琴，梁卡麗，何其舟

（西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000）

0 引言

胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor of the pleura,SFTP）是發生在胸膜的間葉源性梭形細胞腫瘤，由成熟纖維母細胞和纖維細胞構成，多數生物學行為是良性，惡性的比例較低。孤立性纖維瘤可發生在全身各處結締組織內,比如胸膜、腹膜、眼眶、腎臟、中樞神經系統等,但最多見于胸膜[1]。共收集經手術后病理證實為胸膜孤立性纖維瘤的11例病例,通過回顧性分析MSCT增強的影像表現，以提高對胸膜孤立性纖維瘤的認識和術前診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析從2015年5月至2020年6月在我院經手術病理證實為胸膜孤立性纖維瘤11例患者,其中男性6例，女性5例，年齡范圍為16～71歲，平均年齡為(47.09±13.98)歲。有2例患者為體檢發現；9例患者的臨床癥狀為胸痛不適、偶有咳嗽就診。

1.2 儀器與方法

CT掃描儀為西門子第二代雙源CT；患者行胸部CT平掃加增強掃描。掃描范圍為胸廓入口處至肺底。管電壓120kV,自動管電流調節開啟,層厚5mm,層間距5mm，0.75mm薄層重建。經肘靜脈注入碘對比劑(濃度350mgI/mL),速率3mL/s,行CT增強掃描。圖像行多平面重組(MPR)多方位顯示腫瘤、腫瘤與周圍組織關系，以及腫瘤血供情況。

1.3 圖像分析

2位主治影像醫師在不知道病理結果的情況下，回顧性分析11例患者的CT增強圖像，并進行獨立評估，存在分歧則協商后達成一致意見。評估的影像特征有:腫瘤的位置、形態、大小，腫瘤的密度是否均勻，有無鈣化，腫瘤的強化程度，觀察有無供血動脈，腫瘤與周圍鄰近結構的情況，比如有無侵襲鄰近結構，有無破壞鄰近骨質等。

2 結果

CT基本影像表現 腫瘤位置：有6例位于右側胸腔，5例位于左側胸腔。腫瘤形態:5例呈類圓形,6例呈不規則形狀,均與胸膜密切相連。腫瘤大小:腫瘤的體積較大，直徑約為4～17cm,平均( 8.2±3.5)cm，1例幾乎占據整個胸腔，鄰近的肺組織受壓不張,其中1例位于前縱隔,偏向右側胸腔。腫瘤邊緣:9例腫瘤與鄰近肺組織分界清晰,2例與膨脹不全的肺組織粘連。腫瘤密度:9例腫瘤CT平掃密度不均勻,2例密度較均勻,有3例可見鈣化灶。腫瘤強化程度：增強后1例幾乎無強化，10例均呈輕-中度強化，其中9例為不均勻“地圖樣”強化，4例病灶內有迂曲、增粗血管影。腫瘤血供情況：10例腫瘤的血供來源顯示不清，有1例顯示血供來源為右側膈動脈；腫瘤與周圍結構的情況：所有病灶均未見確切侵犯鄰近結構，無鄰近骨質破壞。

3 討論

孤立性纖維瘤是少見間葉源性腫瘤，可發生在全身各個部位，包括頭部、頸部、胸部、腹部，但以胸膜最常見，約80%來自臟層胸膜。過去認為SFTP來源于胸膜間皮組織，與胸膜間皮瘤為同一來源，現免疫組化技術和電子顯微鏡研究證實，由成熟纖維母細胞和纖維細胞構成,起源于CD34陽性的樹突狀間質細胞而非間皮組織[2]。胸膜孤立性纖維性腫瘤（SFTP）好發于成人，發病年齡范圍較多為40～70歲，無性別差異[3]，本研究患者的平均年齡為(47.09±13.98)歲，與文獻報道的好發年齡幾乎一致。SFTP通常是良性病變，只有極少數發生惡變[4]，本組11例病例均為良性；通常腫瘤生長緩慢，可在幾年內無臨床癥狀。當腫瘤體積較大時，推擠鄰近的組織結構，才出現相應的臨床癥狀，比如胸悶、胸痛不適、咳嗽等表現，并且臨床癥狀無特異性。本組病例有2例患者為體檢發現，無任何臨床癥狀；9例患者的表現為胸悶、咳嗽、氣促等癥狀。

本組病例中6例位于右側胸腔，5例位于左側胸腔；當腫瘤緊貼胸壁呈寬基底改變，邊緣光滑，與肺組織分界清晰，鄰近肺組織受壓膨脹不全，縱隔被推擠移位等征象，可提示病灶的來源可能為胸膜，這些征象對腫瘤起源、定位有一定價值，但MSCT無法判斷來源為臟層還是壁層胸膜；但當腫瘤的體積較大時、甚至占據整個胸腔時，MSCT判斷腫瘤是否來源于胸膜存在一定困難。本組有1例腫瘤的體積巨大，幾乎占據2/3胸腔。有5例腫瘤呈類圓形改變，6例呈不規則形狀，均與胸膜密切相連。SFTP的CT平掃大多數呈等或稍低密度，病灶內密度可均勻、也可不均；其CT密度與膠原纖維含量密切相關；含有的膠原纖維相對多則為細胞稀疏區，其CT平掃的密度則增高；含有的膠原纖維相對少則為細胞稀疏區，其CT平掃的密度則較低。另一方面與腫瘤的體積也相關，腫瘤體積較小時，則密度多較均勻；當腫瘤的體積較大時，有文獻報道腫瘤的體積越大，出現壞死、囊變、粘液變性的幾率會越高[5]，其密度多不均勻，其內還可出現鈣化灶，鈣化的形態可以是斑點狀、條狀、也可以是斑片或團塊狀。本組病例中，有9例腫瘤CT平掃密度不均勻，只有2例密度較均勻。有4例腫瘤出現鈣化灶，有3例鈣化灶呈斑點狀改變，1例鈣化呈斑塊狀改變。

SFTP的強化方式大多數為輕度、中度強化，也可以為顯著強化；SFTP其強化方式與腫瘤的血管、腫瘤內細胞的密集程度、膠原纖維的分布相關。大多數的SFTP非均勻性輕度、中度強化，并且在靜脈期強化程度有增加，部分腫瘤內還可以見到增多的血管影。腫瘤的血供越豐富，腫瘤組織越致密，其強化程度越高[6]。SFTP的非均勻性強化特征“地圖樣強化”，這與腫瘤組織學排列的形態相關，細胞密度的區域與血管外皮瘤樣變區強化相對明顯，但在細胞稀疏區、膠原纖維區、玻璃樣變區的強化程度相對弱些，因此呈“地圖樣強化”[7-8]。本組有9例呈“地圖樣強化”，其中4例見增粗血管影。本組有1例SFTP的平掃密度較低CT值約為24HU，并且平掃密度較均勻，增強后呈輕微均勻性強化，這可能因為腫瘤內有較多的黏液樣變，其腫瘤細胞較少相關。當然本組病例收集較少，結果存在一定局限性。

SFPT需要與胸膜來源的腫瘤（胸膜間皮瘤、胸膜轉移瘤等）、肺組組來源的腫瘤（肺癌、肺肉瘤等）鑒別。胸膜間皮瘤，男性多見，并且多數與石棉接觸有關，多表現為彌漫胸膜結節或腫塊，常伴有胸腔積液，而SFPT呈孤立性腫塊改變。胸膜轉移瘤，有原發腫瘤灶，一般雙側多見。肺癌起源于肺組織，腫塊呈分葉狀，有毛刺，常有胸膜呈凹陷征改變，肺組織為阻塞性不張改變，而SFPT的肺不張為外壓性不張。肺肉瘤，發生的年齡多為40歲以下，腫塊與胸壁呈銳角，一般5cm以上，邊緣光滑或輕度凹凸不平，腫塊內可有壞死，鈣化少見，增強后呈不均勻性強化。

MSCT增強的重要性在于對SFPT的定位，了解腫瘤與鄰近結構的關系，腫瘤的血供特點，通過對腫瘤特征的描述，有助于提高診斷孤立性纖維瘤的能力。

圖1-8