處方前置審核系統在我院的開展和建立

張瑞珠，朱希錦，王麗君

（廣州市荔灣區人民醫院，廣東 廣州 510000）

0 引言

2018年7月10日，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部辦公廳聯合印發《醫療機構處方審核規范》[1]，對處方審核的基本要求、審核依據和流程、審核內容、審核質量管理、培訓等作出規定，明確藥師是處方審核工作的第一責任人，所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。但傳統審方模式多為患者繳費后藥師自主審方并調配核發藥品或進行事后點評，工作量大、效率低、易錯審，也存在滯后性[2]。

隨著醫院信息化建設的不斷推進，全國多家醫院已經在藥學部門安裝信息化智能監控系統，促進合理用藥。我院以往使用合理用藥監測系統，雖然在極大程度上提高了醫師的合理用藥水平,但在系統的使用過程中也發現了諸多問題,例如藥品慎用并不等同于不能用,不能審核為不合理；合理用藥監測系統未實現生化指標與藥物的關聯警示；無法將醫囑開具的藥物與臨床診斷相匹配，進行相關性審核；手術患者開具抗菌藥物與切口類型之間的用藥關系，合理用藥檢測無法進行準確的判斷等等，因此有待于進一步提高合理用藥監測系統的智能化程度。根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局，國衛醫發〔2018〕45號令的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》[3]相關內容對合理用藥監測系統存在的問題作探討及改進。同時結合現國家最新政策要求，將醫院的固有模式流程進行改造。將處方審核前置，摒棄處方點評滯后的弊端，把好藥物安全的最后一道關，可以大大提高患者用藥的安全性。

1 處方前置審核內容

1.1 處方前置審核的工作流程

醫師開具處方或醫囑后，系統將進行預審，確保該系統不會影響到醫院現有的其他業務系統，使用的終端數量不受限制，同時需要考慮服務器并發問題導至分析速度過慢問題，計算機預審分析速度必須小于等于1-2秒內完成一張處方分析，預審不通過的處方或醫囑，醫師可重新修改處方或醫囑，無不合理用藥問題，處方或醫囑直接通過進入打印/繳費/發藥環節，無需藥師再人工審查。對于不合理處方或醫囑，將會發送至藥師工作站，由專業的藥師對這些不合理處方或醫囑進行人工審核，藥師將有30秒的時間對不合理處方或醫囑進行審核，如果超過預定的30秒，將直接進入下一個環節，因此對藥師的專業能力也極具考驗。人工審核過程中，藥師可通過系統的在線溝通功能，就不合理處方或醫囑，與醫生進行直接線上交流，醫生修改不合理處方或醫囑，方可進入打印/繳費/發藥環節。當醫生和藥師對不合理處方或醫囑有異議時，醫生可雙簽確認，審方結束，進入下一環節。具體工作流程詳見圖1、圖2。

圖2 住院審方系統流程

1.2 處方前置審核的信息查詢功能

目前，我院處方前置審核系統可實現藥品說明書查詢、常用妊娠期藥物風險分級查詢功能、CFDA發布的藥物不良反應信息、CFDA網站中歷年發布的藥物警戒快訊信息、臨床路徑查詢、常用醫學公式查詢等。

1.3 處方前置審核自主知識庫規則管理和維護

以中國藥典、藥品說明書、臨床藥用藥須知、國家處方集、國內外最新臨床指南及專家共識等作為依據，結構化說明書內容，結構化藥學知識分析規則等，合理用藥知識庫規則與內容包括：用法用量、給藥頻次、肝腎功能、特殊人群、年齡、體重、藥物的配伍禁忌及相互作用結構化規則庫等。

根據文獻和指南的報道，目前我國超說明書用藥現象普遍存在，尤其在兒童用藥方面[4-6]，醫學是一門在實踐中不斷發展的學科, 相比于臨床實踐，藥品說明書存在明顯滯后性,因此藥品說明書不能完全囊括臨床治療中對該藥的所有診療信息, 這將導致臨床的藥物使用出現偏差,這也是超說明書用藥的最根本原因[7]。處方審核系統其可攔截所有類型的超說明書用藥，對于有循證醫學證據的超說明書用藥，經醫生提交循證資料，根據超說明書用藥流程批準并備案后，可維護進知識庫[8]。

1.4 處方前置審核系統藥學服務管理功能

（1）用藥教育：根據患者特征信息運行個性化的用藥指導單，將指導內容打印隨藥品一起交給患者?？芍С止娞柣颊哂盟幮畔⑼扑凸δ?。

（2）用藥咨詢：可調閱患者臨床診斷、性別、年齡、肝腎功能、既往用藥等基本信息，判斷是否是特殊人群，藥師將咨詢的問題及回答填寫完后，可生成用藥咨詢表單，并可打印及統計工作量。

（3）藥品不良反應報告管理及上報表：不良反應報告管理、支持醫生端/藥師端不良反應報告填寫，藥師還可對報告進行審核、評價及上報管理。

（4）患者管理：根據患者臨床診斷、性別、年齡、檢驗、檢查、病案手術、病案診斷設置相應的關鍵字查詢條件進行高級查詢病歷信息。

（5）用藥建議：藥師可以填寫在查房、審方過程中發現的不合理醫囑，并給出建議，并能夠實現將信息發轉給醫生，醫生能查看到相應的建議內容，并對該建議進行反饋信息。

（6）藥學監護：藥師可以根據患者具體情況進行監護分級：一級監護、二級監護、三級監護、四級監護狀態。并可根據監護分級快速查詢相關患者信息，可選擇患者的檢驗指標、生命體征指標、血糖、血壓、尿量等指標進行監護，系統會通過曲線圖形式展示患者在本次住院期內的相關指標記錄趨勢分布圖。

（7）電子藥歷：從HIS、LIS、電子病歷等其他系統自動調用醫囑、體征、檢查、檢驗和病程數據，產生標準電子藥歷表格。

1.5 處方前置審核的審查功能

處方前置審核系統可對常規的給藥劑量、給藥頻次、配伍濃度、妊娠期用藥、兒童用藥、肝腎功能損害用藥等進行審查，還可對圍術期用藥進行審查。近年來在各類手術中，抗菌藥物的預防性使用越來越受到重視,抗菌藥物的使用提高了切口愈合率及手術安全性,但是存在諸多不合理用藥情況,比如抗菌藥物品種選擇不合理、用藥范圍廣、預防用藥時間長，導致了細菌耐藥率逐步增長，誘導了超級細菌的產生[9]。因此需加強圍術期抗菌藥物合理使用,嚴格按照抗菌藥物指導原則進行合理用藥。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[10]關于抗菌藥物預防性應用的基本原則，維護進處方前置審核系統中，對抗菌藥物品種的選擇、給藥方法、預防用藥維持時間通過信息化系統進行質控。目前，由于臨床病情的復雜性、進行性以及不可控性，僅對Ⅰ類手術切口進行醫囑限制：(1)預防用藥品種的選擇。有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[10]。(2)限制預防用藥維持時間。預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時[10]。(3)給藥方法。術前0.5-2h靜脈滴注給藥。當醫師發出不規范醫囑時，系統可攔截，提醒其修改醫囑，對于那些確有需要延長預防用藥時間、更換抗菌藥物品種的情況，可于系統上填寫申請表，經?？婆R床藥師審核后，方可開取。

2 討論

通過處方前置審核系統，可通過信息化手段將傳統的、落后的憑借醫護人員的知識儲備及經驗來完成的醫囑開具和審核，交給智能化的信息系統，可以很大程度的改善臨床用藥安全問題，同時也縮短了藥師審方時間，大大提高了藥師的工作效率，使傳統的人工審方轉變為智能化審方，從多方位監控和干預不合理用藥的情況，及時避免可能的用藥差錯。

至審方前置審核系統試運行以來，以攔截干預了諸多不合理用藥問題，例如慢性阻塞性肺炎使用地塞米松和慶大霉素注射液霧化吸入；高尿酸血癥患者開具碳酸鈣D3咀嚼片；慢性心力衰竭同時開具沙庫巴曲纈沙坦鈉片及厄貝沙坦片；高血脂患者同時開具阿托伐他汀鈣片及血脂康膠囊；2型糖尿病患者開具卡馬西平片；苯磺酸氨氯地平開具了20mg qd，其最大使用日劑量為10mg；高血壓3級很高危患者同時開具奧美拉唑鈉腸溶膠囊及氫氯吡格雷片；格列齊特緩釋片30mg tid；開具注射用奧美拉唑鈉使用葡萄糖注射液作為溶媒等一系列不合理用藥情況。綜上所述，通過事前干預、事中記錄、事后分析實現藥品使用的精細化管理，提高患者就醫體驗，保障臨床用藥安全，進而提高醫療技術水平和服務質量。處方前置審核工作模式的確立，不僅需要信息化技術的支撐，同時也要求藥師需不斷賁實自身專業素養，除了需完善專業知識技能，不斷更新完善自身知識體系，還需要學習在工作中如何與醫生更好的溝通協作，為患者提供高質量的服務，而不是站在醫生的對立面[11]。