改良新式剖宮產二次手術粘連的臨床觀察

張琴，吳月賢，劉芳

（湖北省天門市第三人民醫院婦產科，湖北 天門431700）

0 引言

近些年來，剖宮產術在我國日趨增加，進行剖宮產術的方式也多種多樣。剖宮產術屬于婦產科最重要的手術方案之一，是對于產科急癥處理，解決難產以及某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效方法[1]。新式剖宮產術的特點為手術出血量少、時間短以及患者術后恢復時間快等。該方案實行不縫合膀胱反折處的腹膜和壁層腹膜的方法，可以對產婦更快完成手術的操作，但術后造成腸粘連的幾率很高，讓女性在實施二次剖宮產手術時遇到許多困難[2]。本研究選取改良新式剖宮產二次手術，連續縫合膀胱腹膜反折及腹膜，預防粘連的臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2018年3月收治的剖宮產術患者150例，隨機分成兩組，對照組75例，年齡范圍為20-40歲，平 均（23.45±2.46）歲，平 均（37.26±1.36）周；研 究組75例，年齡范圍為20-40歲，平均（25.64±2.35）歲，平均（37.62±1.24）周。兩組患者的臨床癥狀及生命體征的比較，差別沒有統計學意義（P＞0.05），具備可比性。兩組均自愿參與本次研究，且已簽署同意知情書，我院倫理委員會也予以批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者應用新式子宮下段剖宮術

新式組取雙側髂前上棘連線下約3cm做一橫直形切口，長約12～15cm，僅切開皮膚，于切口中間切開脂肪層2～3cm，用直剪刀橫行剪開筋膜，用手指鈍性分離皮下脂肪及腹直肌，于腹膜薄弱處鈍性撕開腹膜進入腹腔，橫向切開膀胱反折腹膜，向兩側圓韌帶方向鈍性撕開至10～12cm，下推膀胱約2～3cm，在子宮下段中央橫切2～3cm，鈍性延長至10～11cm，取出胎兒后，即手取胎盤，搬出子宮，手持紗墊進入宮腔，擦凈遺留的胎膜及血塊，子宮切口用1號合成可吸收線連續全層鎖扣縫合，不縫合膀胱腹膜反折及腹膜，連續縫合筋膜后，用4號絲線將皮膚及皮下脂肪間斷褥式縫合3針，用4把組織鉗鉗夾對合皮緣5min。

1.2.2 研究組患者應用改良新式子宮下段剖宮產術

改良式：手術從開腹到進入腹腔及取出胎兒胎盤步驟同新式剖宮產術，待胎盤自行剝離后取出，不搬出子宮，用Allis鉗鉗夾子宮切口，用1號合成可吸收線自術者側連續縫合子宮切口，實行子宮切口全層連續縫合，盡量不穿透內膜，用可吸收線連續縫合膀胱反折腹膜及腹膜，連續縫合筋膜后，用3-0號可吸收線縫合皮膚及皮下脂肪。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比和觀察兩組患者盆腔粘連度，共分為Ⅳ度[3]。Ⅰ度為無粘連，Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ度為重度粘連。

1.3.2 對比兩組患者術后子宮發育不良以及術后并發癥情況[4]。

1.4 統計學方法

對本次研究產生的數據采用SPSS 23.0軟件處理，其中，計量資料用均值±方差（±s）表明，而計數資料則用χ2（%）來表明，計量資料使用t來檢驗，當P＜0.05時，提示有差異性且對比有意義。

2 結果

2.1 患者術后盆腔發生粘連的情況

研究組術后盆腔發生粘連的情況明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后盆腔發生粘連的情況對比（n，%）

2.2 術后一般情況對比

研究組術后子宮愈合不良以及術后并發癥情況明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后子宮愈合不良以及并發癥對比（n，%）

3 討論

腹膜粘連屬于婦科手術中比較常見的并發癥，剖宮產手術后盆腹腔組織和器官之間的異常纖維連接，粘連主要發生在腹壁與子宮之間、子宮與膀胱之間以及腸管和其他臟器之間。粘連常導致解剖結構不清晰、造成再次手術時手術時間延長、出血增多，嚴重者造成附近臟器的損傷和手術困難，同時也是剖宮產手術患者進行二次剖宮產的難題之一[5]。粘連是組織損傷后修復的結果，與手術所造成的銳性、機械性或熱損傷、感染、熱輻射、局部缺血、脫水及異物反應等多種因素有關，在組織創傷基礎上繼發一系列反應。首先，手術損傷部位的基質肥大細胞，釋放大量組胺、激肽等血管活性物質，局部血管通透性增加，局部組織在缺氧基礎上發生氧化應激損傷，局部大量游離的氧、氮自由基進一步誘發局部炎癥反應，加重組織損傷。隨后，纖維蛋白在局部沉積，內含大量滲出的白細胞、巨噬細胞，此后通過纖維蛋白沉積和間皮細胞增殖完成組織的愈合過程[9]。與皮膚切口愈合不同，腹膜損傷的修復起始于底層間質。因此，無論創面大小，腹膜的愈合速度相對更快，手術創傷后3小時內創傷部位即有纖維蛋白滲出。正常情況下，腹膜纖維蛋白沉積為一過性病理生理過程，72小時內即由纖溶系統清除降解。在局部損傷時，纖維蛋白沉積與纖溶系統的動態平衡被打破，纖維蛋白沉積占據優勢，形成早期粘連。隨后，纖維母細胞與血管侵入，局部血管化，形成永久性粘連[10]。總之，術后腹腔粘連起源于腹膜損傷，啟動于炎癥反應，爆發于局部修復，其病理生理過程迅速、級聯且具有一定的復雜性。術后發生粘連大多是因為多重因素共同造成的，比如術后組織缺血、機械性損傷、外源性異物以及腹壁炎癥等引起的纖維組織沉積；因為腹膜間質細胞的修復非常慢，腹膜在愈合之前易與裸露的粗糙面造成粘連；因為大網膜可以保護創面，腹膜下的結締組織生成纖維細胞之后，血管周圍因為纖維細胞產生軟化后發生再生，因此大網膜比較容易和腹壁粘連[6]。改良新式剖宮產術在進行縫合時應用的高分子可吸收線對膀胱腹膜反折和腹膜筋膜實施縫合，降低了患者術后產生異物刺激的情況，而且創面進行處理后會變得更加平滑，同時還可以起到機械性隔離的作用，有效的防止了腹膜粘連的現象出現[7]。手術對患者創面的對位非常好，術后恢復的時間也比較快[8]。進行手術切口處理的時候，因為是橫向的，再加上腹壁比較松弛，且皮下的脂肪比較薄，所以在進行縫合時的張力比較小，縫合也非常簡單，不僅在創面的處理上十分美觀，而且對于產婦手術之后的修復與早期的活動也不會造成很大的影響。此次研究結果顯示：研究組術后盆腔發生粘連的情況明顯少于對照組（P＜0.05），研究組術后子宮愈合不良以及術后并發癥情況明顯少于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，應用改良新式剖宮產進行手術分娩時可以有效的改善二次剖宮產術患者盆腔的粘連情況，術后子宮愈合不良以及術后并發癥明顯減少，同時可以縮短患者住院的時間，對于產婦術后的恢復以及早期活動提供有效的保障。應用效果明顯，可在臨床應用推廣。