雞尾酒療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換患者中的護(hù)理效果分析

李 娜 甘玉云 劉 星 林媛媛 周樹(shù)敏 張冉冉

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)可有效根除各種晚期膝骨關(guān)節(jié)病。但術(shù)后2～3d是TKA術(shù)中創(chuàng)傷及炎癥帶來(lái)中重度疼痛的峰值期，約60%的患者在術(shù)后會(huì)經(jīng)受重度疼痛的刺激，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與身心健康，對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉也是巨大阻礙，不利于手術(shù)和護(hù)理效果[1]。隨著快速康復(fù)理念的普及，雞尾酒療法和多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理獲得廣泛應(yīng)用[2]。雞尾酒療法是對(duì)關(guān)節(jié)切口周圍區(qū)域注射多種藥物的混合制劑進(jìn)行浸潤(rùn)式麻醉，以達(dá)到術(shù)后持續(xù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的；而多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理可從身心等不同維度為患者提供針對(duì)性護(hù)理，以緩解患者疼痛感和焦慮情緒。本研究通過(guò)為120例TKA患者提供不同鎮(zhèn)痛護(hù)理方法，分析雞尾酒療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在TKA患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年8月我院收治的120例TKA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以X射線為依據(jù)，符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者；(3)年齡≤80周歲；(4)對(duì)本次研究均完全知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能不全及其他重要臟器嚴(yán)重疾病，合并心腦血管疾病及凝血功能障礙；(2)存在周圍神經(jīng)損傷等影響功能鍛煉；(3)止痛藥物依賴；(4)治療藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各60例。對(duì)照組男性24例，女性36例；年齡54～76歲，平均(64.36±4.23歲)；BMI 20.63～27.49kg/m2，平均(24.85±2.45)kg/m2。研究組男性26例，女性34例；年齡53～77歲，平均(65.13±4.87)歲；BMI 20.47～27.82 kg/m2，平均(25.19±2.39)kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組TKA手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成操作，麻醉方式均采用全身麻醉。對(duì)照組行股神經(jīng)阻滯術(shù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理,研究組行雞尾酒療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理。

1.2.1雞尾酒療法 配方：羅哌卡因150mg+腎上腺素0.25mg+嗎啡10mg，加入生理鹽水至60ml。注射方法：術(shù)后注射。注射部位：股四頭肌、股二頭肌、半膜肌、腓腸肌、關(guān)節(jié)囊、鵝足肌腱等。

1.2.2多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理

1.2.2.1術(shù)前宣教：與患者進(jìn)行深入交談，了解患者對(duì)疼痛的認(rèn)知程度后進(jìn)行疼痛管理認(rèn)知評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行針對(duì)性術(shù)前宣教。宣教方式主要有宣傳手冊(cè)、專項(xiàng)講座、視頻等；宣傳內(nèi)容包括疾病知識(shí)、疼痛知識(shí)、緩解疼痛方法等。

1.2.2.2疼痛分級(jí)及疼痛護(hù)理：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛評(píng)分，并以評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。(1)對(duì)VAS≤2分的患者予以心理干預(yù)。即與患者建立良好溝通渠道，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者講述自身感受，了解患者心理狀態(tài)，若出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒予以及時(shí)疏導(dǎo)，對(duì)正確的理念和行為予以支持和鼓勵(lì)，憧憬預(yù)后，幫助患者建立自信心。每3h進(jìn)行一次VAS評(píng)估，根據(jù)VAS評(píng)分調(diào)整護(hù)理方案。(2)對(duì)VAS≥3分的患者在心理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加思維轉(zhuǎn)移護(hù)理。即播放患者喜歡的音樂(lè)或視頻內(nèi)容，了解患者職業(yè)、愛(ài)好等信息，與患者交流其感興趣的話題，指導(dǎo)家屬與患者積極溝通，盡量分散患者疼痛注意力，以獲得緩解疼痛的效果。每2h進(jìn)行一次VAS評(píng)估，根據(jù)VAS評(píng)分調(diào)整護(hù)理方案。(3)對(duì)VAS≥4分且經(jīng)心理護(hù)理和思維轉(zhuǎn)移后疼痛感未明顯緩解的患者進(jìn)行藥物干預(yù)。視疼痛情況給予患者自行按壓鎮(zhèn)痛泵或口服雙氯芬酸等非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，每1h為患者進(jìn)行一次VAS評(píng)估，根據(jù)VAS評(píng)分調(diào)整護(hù)理方案。

1.2.2.3飲食護(hù)理：結(jié)合患者口味，以蒸、煮、燉和清炒為主要烹飪方式，提供高蛋白、高纖維素的營(yíng)養(yǎng)套餐，避免辛辣、油膩等刺激性食物，為每位患者提供足夠的身體所需營(yíng)養(yǎng)，為病情恢復(fù)打下基礎(chǔ)。

1.2.2.4制定早期功能鍛煉方案：方案以循序漸進(jìn)為指導(dǎo)思路，結(jié)合患者耐受力和恢復(fù)情況進(jìn)行細(xì)微調(diào)整。即麻醉清醒后鼓勵(lì)患者主動(dòng)行踝泵練習(xí)，5min/次，4～6次/d。術(shù)后1d鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，>200次/d；患肢重力鍛煉，患者坐于床前，雙膝自然下垂后由護(hù)理人員輔助伸直，10min/次，4～6次/d。術(shù)后3d鼓勵(lì)患者主動(dòng)行抬腿練習(xí)，患者取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬起，保持足跟與床面15cm，維持5s后放下，10次/組，3～5組/d。視患者耐受程度，可借助助行器在保護(hù)下進(jìn)行短距離行走。術(shù)后7d行坐位抗重力練習(xí)，20次/組，4～6組/d，可行完全負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后15d繼續(xù)加強(qiáng)抗重力鍛煉，并行靜蹲練習(xí)，2min/次，間隔5s/次，10次/組，3～5組/d；視患者耐受力進(jìn)行固定式自行車練習(xí)，5～15min/次，2～3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估患者術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分；評(píng)估患者術(shù)后12h、24h、48h、72h活動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分。分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。(2)測(cè)量并記錄兩組術(shù)后1d、3d、7d和15d的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(3)比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。(4)運(yùn)用改良型SF-36健康量表[5]對(duì)患者術(shù)后30d的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括精神健康、生理功能和社會(huì)功能3個(gè)維度，共15個(gè)條目。每個(gè)維度為0～10分，分值越高表明生活質(zhì)量越高。(5)運(yùn)用自制患者滿意度評(píng)價(jià)表對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括親切度、專業(yè)知識(shí)、護(hù)理技能和護(hù)理結(jié)果4個(gè)維度，共20個(gè)條目。分為非常滿意、較滿意、一般滿意和不滿意4個(gè)等級(jí)，非常滿意和較滿意納入滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)段靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分的比較，表1

表1 兩組術(shù)后各時(shí)段靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分的比較 (分，

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)段關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較，表2

表2 兩組術(shù)后各時(shí)段的關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%(惡心2例、嘔吐1列、尿潴留3例、皮膚紅熱2例),對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%(傷口并發(fā)癥1例、惡心1例、嘔吐1例、尿潴留2例、皮膚紅熱2例)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.131，P=0.154)。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較，表3

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較 (分，

2.5 兩組護(hù)理滿意度的比較

研究組護(hù)理滿意度為95.00%(滿意40例、較滿意17例、一般滿意2例、不滿意1例),對(duì)照組護(hù)理滿意度為76.67%(滿意22例、較滿意24例、一般滿意8例、不滿意6例)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.053，P=0.015)。

3 討論

TKA是近代發(fā)展起來(lái)的一種治療膝關(guān)節(jié)末期疾病的新技術(shù)。該手術(shù)成功實(shí)施后將極大地提高患者的社會(huì)職能，改善患者生活質(zhì)量[6]。TKA同時(shí)也是疼痛感最劇烈的關(guān)節(jié)外科手術(shù)之一，該疼痛原因與炎癥反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，具有傷害感受性疼痛的本質(zhì)。研究顯示[7]，劇烈疼痛是TKA術(shù)后早期最主要臨床癥狀，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛不滿意的患者高達(dá)20%。術(shù)后劇烈疼痛從心理和生理都增加了患膝早期功能鍛煉的難度，使患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉產(chǎn)生畏懼感，影響其生活質(zhì)量的同時(shí)也影響手術(shù)效果。TKA術(shù)后疼痛是臨床護(hù)理過(guò)程中難以回避的問(wèn)題，如何有效鎮(zhèn)痛，緩解患者因術(shù)后疼痛而引起的情緒緊張和行為受限，為患者術(shù)后積極主動(dòng)進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉創(chuàng)造有利條件，是骨科醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注的重點(diǎn)。

雞尾酒療法最早由Bianconi等[8]學(xué)者提出并應(yīng)用于TKA中。通過(guò)注射藥物持續(xù)作用于手術(shù)創(chuàng)口周圍區(qū)域，實(shí)現(xiàn)了浸潤(rùn)式麻醉，還彌補(bǔ)了股神經(jīng)阻滯術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)后方的麻醉空白，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能也不產(chǎn)生影響，從而獲得術(shù)后短期良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)患者術(shù)后早期功能鍛煉具有明顯作用。本研究采用的雞尾酒配方為羅哌卡因150mg+腎上腺素0.25mg+嗎啡10mg。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效局部麻醉藥物，通過(guò)阻滯感覺(jué)神經(jīng)，保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，并且其具有血管收縮特性，可持久鎮(zhèn)痛。腎上腺素具有收縮血管的作用，可減緩藥物吸收，從而得到延長(zhǎng)作用效果的目的。嗎啡具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，廣泛應(yīng)用于手術(shù)、燒傷及創(chuàng)傷的重度鎮(zhèn)痛治療中，但嗎啡具有極強(qiáng)的依耐性，因此在應(yīng)用過(guò)程中謹(jǐn)慎選擇用量及次數(shù)和間隔時(shí)間。以上三種藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅可獲得較好的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，還具有較高的安全性。

多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理是一種以人文關(guān)懷為基礎(chǔ)，結(jié)合患者實(shí)際病情而演變的一種具有針對(duì)性的延伸護(hù)理模式[9]。通過(guò)術(shù)前對(duì)患者的疼痛管理認(rèn)知評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性知識(shí)宣教，可糾正患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知；通過(guò)術(shù)后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，并以此為依據(jù)給予針對(duì)性護(hù)理(即以VAS達(dá)到4分為分界線，<4分給予非藥物鎮(zhèn)痛，如心理護(hù)理、思維轉(zhuǎn)移等；≥4分在非藥物護(hù)理鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予藥物及鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并縮短VAS評(píng)估間隔時(shí)間，根據(jù)評(píng)估內(nèi)容及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案)，患者可獲得快速有效的疼痛緩解；人性化的飲食護(hù)理不但給予了患者心理的愉悅感，還保證了食物的健康性和所需營(yíng)養(yǎng)的攝?。辉缙诠δ苠憻挿桨傅闹贫ㄒ匝驖u進(jìn)為主要思路，在執(zhí)行過(guò)程中結(jié)合患者耐受力和實(shí)際恢復(fù)情況進(jìn)行，對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和重力承受能力的恢復(fù)具有至關(guān)重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后12h、24h、48h靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明雞尾酒療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；研究組術(shù)后1d、3d、7d的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明雞尾酒療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在緩解患者疼痛后可進(jìn)行更好的早期功能鍛煉。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均在患者耐受范圍內(nèi)，表明該護(hù)理模式具有較高安全性。同時(shí)，研究組生活質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明患者在術(shù)后恢復(fù)期中的鎮(zhèn)痛效果和護(hù)理接受度相較于對(duì)照組更為理想。與王倩[10]、李新天等[11]、孔維維等[12]相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道具有較高相似度，證實(shí)了雞尾酒療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，雞尾酒療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理中，可明顯緩解患者的術(shù)后疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)早期功能鍛煉具有較大幫助，同時(shí)對(duì)提升患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度具有積極作用。