脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液對消化系統腫瘤切除術后血糖水平及并發癥的影響

王梅香，郭偉華，張其相

(新鄉市中心醫院 1 臨床藥學科，2 腫瘤內科三，新鄉 453000)

隨著生活方式的改變，越來越多的中老年人因消化道腫瘤行手術治療，但腫瘤切除術后引起的胃腸生理結構變化會降低患者消化道對食物的吸收，進而營養攝入不足，導致體內代謝和吸收受到影響[1]。有關報道表明[2]，30%～80%的消化道腫瘤患者會隨疾病進展發生體重減輕，影響術后康復。因此，早期評估患者營養吸收狀況并實行營養支持，可更好地促進患者術后恢復[3]。患者在胃腸道腫瘤切除術后，易出現胃腸道功能紊亂，需給予營養支持來改善患者的營養狀況。目前，外科營養支持治療包括腸外營養和腸內營養兩種方式，術后營養支持物主要包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質，但常規配制的高氮、高熱量營養支持會影響患者的耗氧量，從而增加并發癥的發生[4]。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液作為輸注簡單、污染率低的低氮、低熱量營養液，對減少術后并發癥的發生有重要價值。本研究選取在本院行腫瘤切除術的90例消化道腫瘤患者作為研究對象，探討脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液對消化系統腫瘤切除術后血糖水平及并發癥的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月本院腫瘤科收治的90例行消化系統腫瘤切除術患者作為研究對象，按照營養輸注內容物的不同將其分為研究組和對照組，每組45例。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、手術部位等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲本院倫理委員會審批通過[倫理批號：2016-083-01(G)]。

表1 兩組患者一般資料比較 n=45

納入標準：① 經影像學檢查，并由術后病理學確診為胃、結直腸癌者[5]。② 45～85歲者。③ 營養風險(Nutric)評分[6]為3～4分者。④ 對本研究方案、注意事項及可能發生的并發癥知情，并簽字同意者。

排除標準：① 既往有中醫藥調理史、分子靶向藥物治療史者。② 術前檢查存在明顯肝腎功能異常或合并免疫系統疾病者。③ 伴有其他部位腫瘤或存在淋巴結轉移者。④ 對營養劑過敏或存在輸液禁忌癥者。⑤ 手術當天輸血量≥800 ml者。⑥ 合并糖尿病或正使用降糖類藥物者。

1.2 治療方法

營養輸注：兩組患者均首選外周靜脈作為輸入通道，對不能耐受外周靜脈輸注的患者置入中心靜脈導管后進行輸注；靜脈營養輸注時間為16 h/d，輸入速度為1～2 ml/(kg·h)，起始時間為術后第1天，持續7天。

輸注方案：研究組采用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液三腔袋制劑(Fresenius,進口藥品注冊證號H20090170，規格：1920 ml/袋，1440 ml/袋)，包含16～20 kcal/(kg·d)非蛋白熱量、0.09～0.11 g/(kg·d)氮量，根據患者實際臨床狀況(如營養狀況與代謝應激等)分別給予1920 ml和1440 ml兩種規格營養袋。對照組采用常規配制的高氮、高熱量營養輸注方案，包括28～32 kcal/(kg·d)非蛋白熱量、0.19～0.21 g/(kg·d)氮量，配制每袋規格為3 L的全合一營養液。

1.3 觀察指標

1.3.1一般情況

比較兩組術后首次排氣時間、首次排便時間、卡氏(Karnofsky，KPS)評分[7]、住院時間、住院費用。KPS滿分為100分，得分越高，表明患者功能狀態恢復越好。

1.3.2營養水平及血糖變化

比較兩組術后2、7天視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein，RBP)、轉鐵蛋白(transferrin，TRF)、前白蛋白(prealbumin，PA)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)變化。抽取患者術后2、7天空腹靜脈血5 ml，血樣離心(5000 r/min，10 mim)處理后，采用免疫比濁法測定RBP、TRF、PA水平，采用葡萄糖氧化酶偶聯比色法測定FPG水平。免疫比濁法和葡萄糖氧化酶偶聯比色法均通過貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀進行操作，試劑盒均為配套。

1.3.3肝功能變化

比較兩組術后2、7天肝功能變化[谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)]，均通過酶速率法進行測定，酶速率法通過貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀進行操作，試劑盒均為配套。

1.3.4并發癥

比較兩組術后住院期間并發癥發生情況，包括感染、反流、腹脹、靜脈炎、全身炎癥反應(體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min或動脈二氧化碳分壓<4.3 kPa，白細胞數>12.0×109/L或<4.0×109/L，滿足以上兩項即可確診)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

研究組術后首次排氣時間、首次排便時間早于對照組，住院時間短于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后一般情況比較

2.2 營養水平及血糖變化

研究組術后7天FPG水平低于術后2天，且低于對照組術后7天水平，有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后2、7天營養水平及血糖變化比較

2.3 肝功能變化

兩組術后7天AST、ALT、ALP水平高于術后2天，有統計學差異(P<0.05)。兩組術后7天AST、ALT、ALP水平比較無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后2、7天肝功能變化比較

2.4 并發癥

研究組住院期間并發癥總發生率低于對照組，有統計學差異(P<0.05)。見表5。

3 討論

胃腸道惡性腫瘤患者的消化道功能長期受腫瘤影響后，會降低消化道對營養物質的吸收。手術會導致切口感染、胰島素抵抗等應激反應，使患者體內營養物質呈高分解狀態，機體蛋白質分解多于合成，呈負氮平衡，進而加重患者營養不良[8]。目前，臨床上提倡“低熱量供給”營養支持治療方式，這種方式對指導患者術后營養支持有重要意義。腫瘤患者的應激系數為1.10～1.45，高于非腫瘤手術患者的應激系數1.00～1.05。過量的營養物質不僅不能給患者術后恢復帶來益處，還有可能增加并發癥發生風險。因此，對于行腫瘤切除術的患者，術后營養支持治療需要限制營養液中氮量及熱量的供應[9]。

本研究中，研究組術后胃腸道功能恢復時間和住院時間均短于對照組。提示脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液營養支持可促進患者術后腸道恢復，縮短患者住院時間。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液作為一種由脂肪酸、氨基酸、葡萄糖按一定比例配制而成的三合一營養液，具有使用方便、安全等優點；其熱氮比是166∶1，可有效補充腫瘤切除術后機體代謝所需營養。研究顯示[10]，術后常規的高氮、高熱量營養支持會影響患者體內電解質水平，增加電解質紊亂風險，從而增加患者胃腸道并發癥發生風險，延長術后恢復時間。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液不僅可以向機體提供葡萄糖和脂肪，平衡患者所需熱量，還有利于患者攝入更多營養代謝所需的氨基酸和蛋白質，降低術后因蛋白合成、吸收不足導致的腸道水腫風險。故而可促進術后腸道功能恢復，縮短術后首次排氣、排便所需時間[11]。此外，脂肪乳可在合成肺表面活性物質、前列腺素的同時保護機體呼吸功能，加快術后恢復，進而縮短住院時間。這與謝莉娜等[12]關于脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液對胃腸道腫瘤患者術后恢復影響的研究相符。

研究組術后7天FPG水平低于術后2天，且低于對照組術后7天水平。提示脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液不僅能提供足夠營養還有助于改善消化道腫瘤切除術后血糖水平。手術創傷引起內分泌代謝變化的同時，也會激活細胞因子的釋放，進而引起胰島素抵抗。此時盲目行腸外營養支持治療可能會加重應激性高血糖，損害患者機體免疫功能。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液中氮量和熱量較低，可減少患者應激性高血糖，從而有助于控制血糖。RBP通過將維生素A從肝臟轉運到靶組織實現在細胞內的轉運，從而促進維生素A的代謝及儲存。TRF是細胞生長分化的重要影響因子，能將鐵離子輸送到機體所需部位。PA作為肝細胞合成的一種重要蛋白，是反映體內營養狀況的重要指標。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液不影響RBP、TRF、PA水平，提示其和常規營養具有同等的營養支持效果[13]。

兩組術后7天AST、ALT、ALP水平高于術后2天，且同時點組間比較無統計學差異。提示營養支持會對肝功能產生短暫性影響，但不會產生永久性、不可逆性損傷。已有研究顯示[14]，長期的營養支持治療能提高患者血液中ALP、ALT水平，引起膽紅素升高，膽泥形成，導致肝細胞受損，進而形成膽囊結石，但隨著營養支持治療結束后可逐漸改善。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液刺激腸黏膜可改善其通透性，維持腸道完整性，減少腸道細菌及其產物的易位，減少并發癥發生。

研究組術后并發癥總發生率低于對照組，提示脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液可有效降低術后并發癥發生率。消化道腫瘤切除術后并發癥的發生與患者血糖水平的升高密切相關，當機體葡萄糖水平超過三羧酸循環氧化的最大承載范圍時，多余的葡萄糖會被轉化為脂肪酸，產生更多的二氧化碳，從而加重肺的負擔。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液相對于常規營養改善了患者術后的血糖水平，因此減輕了機體的負擔。此外，脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液與常規營養相比減少了因感染而引起的靜脈炎和全身炎癥反應綜合征，縮短了患者術后住院時間和總治療費用。這與李井娜等[15]關于營養輸注引起并發癥的研究相符。

綜上所述，脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液有效降低了消化系統腫瘤切除術后并發癥發生率，改善患者術后應激性血糖水平，不僅促進了患者術后腸道恢復，而且縮短了患者住院時間，降低了醫療費用，臨床應用價值較高，值得推廣和應用。