復方醋酸棉酚片聯合左炔諾孕酮宮內節育系統治療子宮腺肌癥病灶剔除術患者的可行性分析

張艷芹，吳衡慧，刁 莉

(1 商丘市中醫院婦產科，商丘 476000；2 河南省人民醫院婦科，鄭州 450000)

子宮腺肌癥是子宮內膜異位癥的一種特殊類型，多見于40歲以上女性，主要癥狀表現為子宮增大、痛經、月經量增多等，甚至導致不孕，給育齡女性帶來嚴重負面影響[1]。臨床上治療子宮腺肌癥多根據患者的年齡、癥狀、生育要求等選擇合適的治療方式，包括手術治療和藥物治療[2]。全子宮切除術可治愈子宮腺肌癥。如果患者有生育需求或者希望保留子宮，子宮腺肌癥病灶剔除術也是一種不錯的治療選擇，但是術后復發率較高[3]。本院在子宮腺肌癥病灶剔除術患者術后通常予以聯合用藥，縮小子宮，緩解疼痛，再加上優質的護理措施，有助于患者遠期預后良好。復方醋酸棉酚片是一種非激素類藥物，可有效抑制雌激素分泌。左炔諾孕酮宮內節育系統(商品名：曼月樂)是一種宮內節育器，釋放左炔諾孕酮，可提升孕激素水平，抑制子宮內膜異常增生[4]。本研究采用復方醋酸棉酚片聯合左炔諾孕酮宮內節育系統治療子宮腺肌癥病灶剔除術患者，探討其可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年9月于本院行子宮腺肌癥病灶剔除術的97例患者作為研究對象，根據術后不同用藥方式，將其分為研究組(n=49)和對照組(n=48)。納入標準：① 年齡25～45歲者。② 行子宮腺肌癥病灶剔除術，術后病理確診為子宮腺肌癥者。③ 拒絕行全子宮切除術，要求保留子宮者。④ 愿意接受子宮腺肌癥病灶剔除術治療者。⑤ 知曉本研究內容，自愿簽署知情同意書者。⑥ 依從性良好者。排除標準：① 對本研究藥物過敏者。② 既往有盆腔炎病史、輸卵管手術、卵巢手術史者。③ 合并惡性腫瘤及其他重要臟器疾病者。④ 溝通障礙者。⑤ 中途退出者。兩組患者年齡、孕次、病程、病灶直徑、病灶位置等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會審批通過(倫理批號：2018107)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者在開腹、腹腔鏡下進行子宮腺肌癥病灶剔除術，在手術過程中，注意避免損傷內膜，術后常規抗感染處理、縮宮素預防止血，促使子宮恢復。

對照組給予復方醋酸棉酚片(西安北方藥業有限公司，國藥準字H61022557，規格20 mg×5片)治療，晚飯后口服，一次1片，qd。

研究組在對照組基礎上，聯合左炔諾孕酮宮內節育系統(Bayer Oy，國藥準字J20140088，規格：含左炔諾孕酮52 mg/個)治療，首先常規清洗、消毒陰道、外陰、子宮頸，利用探針確定宮腔具體深度，將宮頸充分暴露出來，放置左炔諾孕酮宮內節育系統環，保持患者橫臀處于水平位置，當定位塊充分接觸宮頸后，自動放出尾絲，拉下滑塊，采取旋轉方式撤出放置器，然后剪斷，同時預留尾絲2 cm，便于日后取出，放置6個月后觀察效果。

1.3 觀察指標

1.3.1子宮體積、子宮內膜厚度

子宮體積：記錄患者子宮橫徑、直徑、厚徑，并按照子宮體積計算公式(V=π/6×橫徑×直徑×厚徑)進行計算。子宮內膜厚度：于月經干凈3天后，通過B超進行測定。

1.3.2月經情況

月經疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定兩組患者治療前和治療后的月經疼痛程度，分值越高代表疼痛越嚴重。月經量評分：采用月經失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)評定兩組患者治療前和治療后的月經量，分值越高代表月經量越多。

1.3.3不良反應、復發情況

不良反應：記錄兩組患者術后不良反應發生情況，包括感染、頭暈、痤瘡、胃腸道不適、陰道不規則出血等。復發：每月門診隨訪，了解患者月經延長、痛經、月經增多等情況，若患者在隨訪期間重現臨床癥狀，并且臨床癥狀達到治療前的標準，甚至比治療前更嚴重，即判定為病情復發。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 子宮體積、子宮內膜厚度

治療前，兩組子宮體積、子宮內膜厚度比較無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組子宮體積、子宮內膜厚度低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療后子宮體積、子宮內膜厚度比較

2.2 月經情況

治療前，兩組月經疼痛評分、月經量評分比較無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組月經疼痛評分、月經量評分低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療后月經情況比較 分

2.3 不良反應、復發情況

兩組不良反應發生率比較無統計學差異(P>0.05)。研究組復發率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應、復發情況比較 n(%)

3 討論

子宮是人體唯一一個沒有黏膜下層的空腔器官，黏膜下層可向肌層內生長，保持向空腔方向生長[5]。子宮腺肌癥患者由于子宮內膜面積增加，子宮體積變大，子宮肌壁間異位，子宮內膜刺激子宮肌纖維，進而出現經期延長、月經量增多，有的患者在月經前后呈點滴出血[6]。隨著人們飲食結構、生活習慣及工作方式的改變，再加上婚育觀的變化，人工流產手術、剖宮產逐漸增加，導致子宮腺肌癥呈年輕化發展趨勢[7]。臨床上對子宮腺肌癥采取的保守治療包括激素抑制、止痛類藥物等。其中，激素抑制類藥物主要是為了維持機體低雌激素水平，但不良反應較多，導致患者依從性較差，進而影響治療效果[8]。全子宮切除術可以有效根治子宮腺肌癥，但是如果患者強烈要求保留子宮，或者是有生育要求，子宮腺肌癥病灶剔除術更能滿足患者的訴求。本研究中，患者多為中青年，部分患者擔心全子宮切除后會影響生育和機體功能，選擇保留子宮，故而選擇行子宮腺肌癥病灶剔除術治療。

子宮腺肌癥病灶剔除術通常無法將病灶組織徹底清除干凈，特別是微小病灶，再加上手術具有一定創傷性，會給子宮帶來不同程度的損傷，增加內膜組織和子宮接觸面，殘余的病灶組織可以在子宮內繼續生長，進而導致病情復發。為能降低子宮腺肌癥復發率，本研究在子宮腺肌癥病灶剔除術后聯合復方醋酸棉酚片、左炔諾孕酮宮內節育系統治療，取得了較佳的臨床效果。

復方醋酸棉酚片是基于醋酸棉酚，加入維生素B6、維生素B1、氯化鉀的一種復方制劑，可以在一定程度上調節性激素，抑制孕激素受體、雌激素受體，阻斷激素發揮作用，降低血清卵泡雌激素、黃體生成素水平，減少月經量，改善患者臨床癥狀，緩解月經疼痛。左炔諾孕酮宮內節育系統是一種孕激素，可抑制雌激素受體合成，降低子宮內膜對雌二醇的敏感性，促使子宮內膜腺體萎縮，進而抑制子宮內膜血管增生，降低子宮內膜厚度，使其發生蛻膜樣變化，達到減少月經量的效果[9]。除此之外，左炔諾孕酮宮內節育系統可減少子宮內膜前列腺素反應，改善患者痛經癥狀，并利用宮內釋放系統給藥，激素直接作用于靶器官，促使子宮內膜快速吸收藥物，且只有10%釋放于血液，小劑量便可以達到較好效果，在一定程度上提高用藥安全性[10]。

本研究中，研究組治療后子宮體積、子宮內膜厚度低于對照組(P<0.05)。提示復方醋酸棉酚片聯合左炔諾孕酮宮內節育系統治療子宮腺肌癥病灶剔除術患者，更能促進患者子宮達到正常形態。另外，月經疼痛、月經異常是子宮腺肌癥的主要癥狀，也是評定子宮腺肌癥的主要療效評定指標。本研究中，研究組治療后月經疼痛、月經異常評分均低于對照組(P<0.05)。提示復方醋酸棉酚片聯合左炔諾孕酮宮內節育系統可有效改善患者月經疼痛、月經異常等癥狀。此外，兩組不良反應發生率比較無統計學差異，研究組復發率低于對照組。說明復方醋酸棉酚片聯合左炔諾孕酮宮內節育系統的不良反應與單用復方醋酸棉酚片相當。可能的原因：左炔諾孕酮宮內節育系統是通過宮內系統用藥，為局部用藥，在血液循環中藥物濃度很低，沒有經過肝臟部位、消化道代謝等，系統不良反應少且輕微，因此與單用復方醋酸棉酚片相比，并未顯著增加不良反應發生率。又因左炔諾孕酮宮內節育系統進入宮腔后可緩慢且穩定釋放左炔諾孕酮，并維持其劑量在20 μg/d，藥物維持時間較長；置入宮腔后，局部高濃度的左炔諾孕酮可抑制子宮內膜雌激素受體表達，同時促進子宮內膜組織中脂肪酸合成酶表達，從而抑制內膜增生，降低復發率。

綜上所述，復方醋酸棉酚片聯合左炔諾孕酮宮內節育系統治療子宮腺肌癥病灶剔除術患者，可獲取較好的臨床效果，緩解患者疼痛，保證治療安全性，降低復發率，具有一定可行性，值得臨床推廣應用。