輸尿管鏡下鈥激光聯合攔截網籃治療輸尿管上段結石的療效分析

黑煒翔，劉裔道，楊曉榮，李吉，楊永剛，濮思遠，梁元

(德宏州人民醫院泌尿外科，云南 芒市 678400)

0 引言

輸尿管上段結石是泌尿系統的常見病、多發病，約占泌尿系結石的33%～54%[1]。其可對腎功能造成慢性損傷，嚴重影響患者的健康。以往多采用開放手術或體外沖擊波碎石術(ESWL)的治療方式。開放手術創傷大，ESWL的碎石治療受到一定的限制[2]，如對肥胖患者或嵌頓性、多發性結石療效較差。隨著腔內微創泌尿外科技術的發展，已逐步被經尿道輸尿管鏡碎石術(URSL)、逆行輸尿管軟鏡碎石術(RIRS)、經皮腎鏡取石術(PCNL)及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)等手段所取代。經皮腎鏡取石術及腹腔鏡輸尿管切開取石術療效確切，但創傷大、費用高。而且經皮腎鏡取石術有術后出血、感染等風險。輸尿管軟鏡技術雖然有效的提高了結石手術碎石率及清除率，但由于術中注水增加了術后感染的風險，再加之費用高，多數患者難以接受。隨著微創外科理念的廣泛普及，輸尿管鏡治療以創傷小、排石率高等優勢深獲患者青睞[3,4]。URSL 是輸尿管鏡通過患者自然腔道到達結石部位，采用激光近距離的將結石粉碎，其具有操作簡單、創傷小、患者恢復快等優勢，但在輸尿管上段結石的治療過程中結石上移是其主要的弊端[5,6]，易出現較大殘石甚至完整結石返回腎臟，影響手術成功率，需二次手術，從而也增加了患者的經濟負擔和痛苦。

如何選用微創、高效、且廣大患者都能接受的術式成為了臨床上治療輸尿管上段結石的術式選擇的探討要點。近年來，結石封堵器的應用有效提高了輸尿管上段結石的碎石成功率[7,8]。為深入研究此術式的臨床價值，本次研究對輸尿管鏡下單純鈥激光碎石術和輸尿管鏡下聯合使用攔截網鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效觀察進行對比，探討攔截網籃在治療輸尿管上段結石中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性分析2020年1月至2020年11月在德宏州人民醫院泌尿外科行輸尿管鏡激光碎石術患者的相關病例資料。納入標準：①符合輸尿管上段結石的診斷標準；②預計結石無法排出，有手術治療指征者；③術前尿路感染有效控制。排除標準：①術前檢查提示存在輸尿管嚴重狹窄、畸形及其他輸尿管疾患者；②合并嚴重心腦血管疾病或其他重要臟器疾患無法耐受手術者。根據上述納入、排除標準進行患者篩選，對符合標準的112名患者根據手術方式不同分為結石攔截網聯合輸尿管鏡鈥激光碎石組(A組)和單純輸尿管鏡鈥激光碎石組(B組)。

1.2 一般資料

A組59例，男31例、女28例；年齡18～81歲，平均(50.41±15.35)歲；左側24例、右側23例、雙側2例；結石大小0.60～1.60cm，平均(0.97±0.25)cm；結石密度304～1141Hu，平均(779.85±189.85)Hu；B組53例，男27例、女26例；年齡24～80歲，平均(47.32±12.36)歲；左側19例、右側32例、雙側2例；結石大小0.60～1.40cm，平均(0.91±0.18)cm；結石密度328～1088Hu，平均(736.62±172.95)Hu。兩組患者性別、年齡、患側、結石大小、結石密度比較均無統計學差異(P＞0.05)。

1.3 方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取截石位，常規消毒鋪巾。采用wolf 9.8Fr輸尿管鏡直視下進入膀胱尋及患側輸尿管開口，沿輸尿管開口置入導絲至輸尿管，輸尿管鏡導絲引導下進入輸尿管至窺見結石。A組患者沿輸尿管鏡操作通道置入結石網籃，尋找結石與輸尿管壁間隙，沿此間隙緩慢置入結石網籃至結石上方后打開，緩慢后拉網籃以固定結石位置，置入430um鈥激光光纖將結石粉碎至直徑小于3mm，結石粉碎后輕柔牽拉結石網籃將結石移至膀胱。B組患者取頭高腳低位，使用鈥激光將結石粉碎至小于3mm，對于結石密度大、位置較高、結石與輸尿管壁間隙明顯者，配合輸尿管取石鉗將結石取出體外。兩組患者結石處理完畢后均留置雙J管及尿管，術后常規復查腹部平片，予抗炎、水化、利尿治療，無明顯血尿及發熱拔出尿管，根據術中輸尿管情況4～12周拔出雙J管。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者手術時間、術中結石上移情況、雙J管留置時間、術后住院時間；②觀察兩組患者治療效果，包括術后行腹部平片檢查觀察腎臟是否存在殘余結石，殘石大小小于3mm提示結石清除，并計算兩組患者即刻結石清除率；③觀察兩組患者術后并發癥，包括嚴重血尿、發熱、輸尿管粘膜損傷。術后尿色鮮紅，需膀胱沖洗，持續時間大于3天者為嚴重血尿；術后3d內體溫大于38.0℃，血常規提示白細胞計數或中性粒細胞計數升高判定為術后發熱。

1.5 統計學處理

對上述所得數據采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義、P＜0.01為有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后恢復情況比較

A組與B組手術時間比較具有顯著統計學差異(P＜0.01)；兩組患者術后雙J管留置時間、平均住院天數比較無明顯統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組輸尿管結石患者手術及術后恢復情況對比

2.2 兩組患者即刻結石清除、結石上移情況比較

A組患者6例發生結石上移，其中2例結石上移至患側腎盂；B組患者16例發生結石上移，其中7例結石上移至患側腎盂。兩組患者結石清除率具有統計學差異(P＜0.05)，結石上移情況具有顯著統計學差異(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組輸尿管結石患者結石清除及結石上移情況對比

2.3 兩組患者術后并發癥情況對比

兩組患者術后血尿、發熱、輸尿管粘膜損傷及并發癥率比較均無統計學差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組輸尿管結石患者術后并發癥情況對比

3 討論

輸尿管上段結石是泌尿系結石最常見的一種結石類型[10]，且發病率逐年呈逐年上升趨勢。在手術治療方面，目前仍存在著一定的爭議[11]。隨著泌尿外科腔鏡技術不斷快速發展，輸尿管鏡、后腹腔鏡或經皮腎鏡取石術先后應用于輸尿管上段結石的治療[12-14]。體外沖擊波碎石術療效有限，在肥胖病人、嵌頓性結石或者密度較硬的結石方面，體外沖擊波碎石術體現出了其一定的局限性。經皮腎鏡取石術及腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石療效確切，但創傷及費用均較高；與開放性手術相比，經皮腎鏡碎石取石術具有取石確切、創傷小的優點，但也存在穿刺通道出血、感染的嚴重風險[15]。輸尿管軟鏡的應用在很大程度上降低了輸尿管上段結石的風險，但術前2周常需留置內支架管，以便于鞘的置入，相應延長了手術等待時間、增加了患者痛苦及醫療費用[16]。與輸尿管軟鏡相比，輸尿管硬鏡具有費用低、創傷小、手術時間短等優點，但是由于解剖因素，結石上移是其主要弊端。結石上移與結石大小、硬度、碎石能量、輸尿管上端擴張程度等密切相關[17]。鈥激光治療輸尿管上段結石時結石雖然提高了碎石的效率，同時增加結石漂移狀況[18]。研究顯示，隨著鈥激光能量的增加和光纖直徑加粗，結石漂移率也逐漸增加[19]。故在本研究中，我們均選用鈥激光細光纖進行碎石。對于輸尿管上段結石使用輸尿管鏡行碎石治療時，碎石過程中結石上移進入腎盂是導致輸尿管鏡碎石手術失敗的主要原因[20]。有文獻報道單獨采用鈥激光治療輸尿管上段結石時，結石上移至腎盂的發生率可達 25%[21]。陸佳蓀等報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗率達17%～36%，并分析了83例失敗病例，失敗原因以結石向腎盂逃逸比例最高，達76%[22]。漂移結石一旦進入腎臟，則需要進一步行輸尿管軟鏡、經皮腎鏡或體外震波等手術處理，這樣不僅增加了患者的痛苦及經濟負擔，而且若不及時處理，漂移的結石碎片又可以成為新的結石的核心，從而激發感染與腎絞痛。因此，減少術中結石漂移、提高結石清除率是輸尿管鏡碎石術的核心問題。在臨床工作中，我們也會采取一系列措施來降低結石的漂移，例如術中患者取頭高腳低位、減少灌注壓力和流量、術前應用速尿、采用低能高頻“蠶食法”碎石等，一些器械(如輸尿管導管、取石籃、取石鉗等)用于限制結石逆行移位并協助將結石取出，但效果均不滿意。隨著新碎石輔助裝置的出現(如攔截網籃、封堵器等)，使輸尿管結石漂移率大大降低，結石除凈率增加，促進輸尿管鏡碎石在治療輸尿管上段結石中的應用[23-25]。因此管路封堵裝置的應用就顯得非常重要。

攔截網籃是由COOK公司生產的一種新型管路封堵裝置，長度145cm，管鞘為2F，因此可輕松通過結石，減少對結石的干擾。攔截網網孔由1mm鎳鈦合金絲編織，網孔直徑小于2mm，張開時網籃張開直徑約8mm，呈帽狀垂直覆蓋于結石上方，可阻止＞1mm的結石和結石碎片的移動，有效避免碎石過程中結石的逃逸，從而徹底粉碎結石[26]，在動物模型中已經證實攔截網籃可以阻止大于 1.5mm結石[27]。我院自 2018年開始使用攔截網籃聯合鈥激光治療輸尿管上段結石，在本組112例患者中，使用攔截網籃的一次性碎石成功率高達96.61%，而未采取任何封堵措施，直接鈥激光碎石的成功率僅為86.79%，A組碎石率明顯高于B組。B組患者中若出現結石上移至腎盂等情況時，僅留置雙J管結束手術，剔除B組中7例結石上移至腎臟患者，剩余B組患者與A組相比(45.28±11.09 VS 46.60±9.18)min，手術時間無明顯統計學差異(P＞0.05)，同時在手術療效方面提高了一次性碎石成功率。并且在操作過程中，未出現輸尿管撕脫、穿孔等嚴重并發癥，術后血尿、發熱、輸尿管粘膜損傷等發生率也無明顯增加，安全性能好。

結合本組病例，我們總結了對于攔截網籃使用的一些臨床體會：①輸尿管鏡進入輸尿管內，注意調節進水，視野清楚即可；特別到結石下方時，可同時采用頭高腳低位，有助于防止結石上移。②輸尿管硬鏡到達結石部位后，應仔細觀察結石大小和結石周圍輸尿管管腔情況。若泌尿導絲能順利通過結石，一般情況下攔截網籃也能輕松通過。放置攔截網時應做到動作輕柔，避免也造成結石上移。如息肉組織包裹結石較緊，泌尿導絲無法通過時，可先用鈥激光沿結石邊緣碎石，等結石與輸尿管管壁間出現空隙后，再置入攔截網。③攔截網通過結石后，打開并緩慢輕輕回拉，以免攔截網變形，防止碎石過程中結石從攔截網邊緣逃逸。④碎石過程需采用低能高頻的粉末化碎石方式。對于較大的結石應從結石的邊緣碎起，避免過早將結石打散，造成較大碎石從縫隙逃逸。碎石過程中可旋轉體外手柄，配合結石位置移動，將其攔住。⑤碎石過程中注意保持視野清晰，防止激光損壞攔截網。⑥充分碎石后可用攔截網籃(半收縮狀態)將碎石一并拉至膀胱，最大限度體現攔截網籃“不僅攔，而且取”的使用優勢，增加了患者的被動排石率及凈石率。總之，攔截網籃的使用在輸尿管上段結石腔內手術治療中能夠有效避免結石漂移，原位碎石效率高，最大限度避免在輸尿管上段碎石時因結石上移或結石殘留而行RIRS、PCNL或 ESWL 輔助治療的可能，可以作為輸尿管鏡手術中重要附屬器械，體現出了較大的應用優勢；而且其操作簡單，安全性好，顯著提高了輸尿管硬鏡處理上段結石的成功率，臨床應用價值高。