早期后路融合預防兒童脊柱結核后凸畸形

王樹輝，王建真，張青

(河北省滄州中西醫結合醫院 骨一科，河北 滄州 061001)

0 引言

兒童脊柱結核與成人相比有一定的特殊性，處于生長發育期的兒童脊柱一旦感染結核，其所產生的脊柱后凸畸形要比成人嚴重。治療不當可造成脊柱的后凸畸形，嚴重的畸形不僅影響外觀，而且容易繼發心肺功能障礙，另外椎體破壞嚴重時可導致椎體不穩，產生神經壓迫癥狀。以往的治療手段多關注在結核病灶的清除、解除神經壓迫方面，往往當脊柱的后凸畸形出現比較明顯時才進行干預。為此，我科對2017年1月至2020年1月收治的7例胸椎、腰椎結核患兒行病灶清除同時或早期行后路融合固定，經隨訪觀察發現對預防兒童脊柱結核后凸畸形的出現取得了較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組研究所選患兒共7例，其中男6例，女1例，年齡6～12歲，平均7.6歲。采用前路病灶清除、一期髂骨植骨、發病至入院時間8～15個月。平均10.8個月。病變節段：胸椎(T5～T10)4例，胸腰段(T11～L2)1例，腰椎(L2-5)2例 臨床表現為胸腰部疼痛及脊柱后凸畸形，其中胸椎結核患者伴肋間神經痛1例，腰椎結核患者伴下肢麻木無力1例，按Frankel分級：D級2例。X線片顯示；單椎體破壞塌陷2例，雙椎體破壞塌陷楔形變3例，三椎體破壞1例，后凸畸形Cobb角0°～30°平均15°。所有患者在確診脊柱結核后均正規抗癆治療4周以上，術前無低熱、盜汗等癥狀，化驗血沉14～64mm/h。5例患者行一期前路病灶清除植骨融合、后路椎弓根釘棒系統固定，2例行前路術后二期后路固定。

2 手術方法

手術中取氣管插管全麻，先行前路手術對T10以上采用側前方胸膜外手術入路，胸腰段均采用胸腹聯合切口。L2以下者采用倒“八”字切口腹膜外入路，完全顯露病椎及相鄰健康椎體，徹底清除病灶，伴神經癥狀者行椎管前方減壓，解除脊髓壓迫，前路徹底病灶清除后植骨，植骨塊來自自體髂骨或肋骨，將病椎上下間隙盡量撐開將骨塊植入，術后常規放置引流管。后路手術以病椎為中心向上下延伸1～2個椎體后正中入路切開顯露，均采用椎弓根螺釘系統固定，對于術前伴有輕度后凸畸形患者術中預彎鈦棒適度矯正后凸畸形，對于不伴有后凸畸形患者我們采用后路原位固定，同時行后外側植骨融合，植骨來源為同種異體骨。后路固定術后2周戴支具下地行走。出院后繼續口服抗癆藥物1年～1年半。

3 結果

本組7例患者術后均行定期隨訪，隨訪時間12～36個月，平均20個月，所有患者無結核病灶復發，椎體前柱植骨融合良好無假關節形成，無明顯骨吸收，2例術前伴有神經壓迫癥狀者均恢復正常。末次復查脊柱后凸畸形Cobb角0°～21°平均5°與術前比較未出現后凸畸形加重情況。

典型病例：

1 患者男性10歲，胸椎結核脊柱后突畸形。

2 患者男性7歲，腰椎結核早期后路固定。

4 討論

4.1 兒童脊柱結核后凸畸形特點

兒童脊柱結核不同于成人結核，兒童椎體以松質骨為主，椎體負荷相對較大，容易損傷。脊柱結核不但在病變活動期可發生脊柱畸形，在病變靜止期亦可出現脊柱的畸形，其中畸形主要為脊柱矢狀面不平衡導致的后凸畸形。導致兒童生長期脊柱結核后凸的原因主要為：病變活動期椎體和間盤組織破壞嚴重、椎體因承重塌陷、楔形變，這種形態結構的缺失導致脊柱后凸畸形[1]。結核病變靜止或治愈后，由于椎體生長板遭到破壞或相鄰椎體間已經融合，椎體前柱縱向生長受限，而后方椎板與椎弓繼續生長，導致前后柱生長不平衡，形成脊柱后凸畸形[2]。后凸畸形一旦出現往往隨生長發育進展迅速。有文獻報道生長期脊柱結核后凸的危險因素包括：椎體高度丟失程度、發病年齡、初始后凸程度、椎體受累階段數、脊柱穩定性等[3]。其中年齡小于10歲、椎體高度丟失程度是發生后凸畸形的高危因素。

4.2 手術方式及固定物的運用

目前對于兒童脊柱結核內固定的適應癥、選擇前路還是后路以及融合階段問題尚沒有統一定論，近年來兒童脊柱結核應用內固定治療時有報道，大多數作者將兒童和成人脊柱結核等同處置，1956年香港Hodgson等運用前路病灶清除加植骨的方法取得了較好療效，但長期實踐中發現雖然該術式能很好的治愈結核，但不能有效解決脊柱前后生長不平衡問題。兒童在行前路病灶清除植骨融合后破壞了脊柱前方的生長能力，降低了脊柱自我塑形的潛能，因此遲發性后凸畸形不可避免，嚴重者可出現神經壓迫癥狀。我們認為對于兒童脊柱結核病灶清除術后早期后路內固定是必不可少的，原因主要是當病灶清除后脊柱處于不穩定狀態，單純前路植骨融合不能維持脊柱的穩定性，更不能解決脊柱矢狀面發育不平衡[4]。后路椎弓根釘棒系統固定術后早期能很好提供脊柱堅強固定，利于結核病灶的治愈及植骨愈合，內固定又能起到對后柱生長阻滯作用，脊柱前后柱均融合有效解決了脊柱矢狀面生長不平衡的問題。Schulitz等指出：行后路融合的患兒，其椎體前/后生長比例是增加的，也就是說后路融合對于生長期脊柱結核后凸的自我矯正是有益的。

4.3 手術時機及指征的選擇

Parthasarathy等[5]認為：年齡小于15歲，脊柱后凸大于30°者，抗癆期間后凸進行性加重者，青春期椎體部分融合或破裂者，治療過程中出現神經壓迫癥狀者，應立即行前路減壓融合術。Jutte等[6]認為脊柱結核發現椎體高度丟失達到30%、尤其病變位于胸腰段，應早期積極手術。我們認為對于脊柱結核病變程度較為嚴重的，特別是出現下列情況的：(1)胸腰椎結核病灶清除后脊柱不穩定者；(2)椎間盤、軟骨板及椎體破壞嚴重，椎體高度丟失者；(3)多階段的椎體結核；(4)抗癆治療過程中觀察脊柱后凸有進展者，在前路病灶清除或植骨融合的基礎上應Ⅰ期或早期行后路固定，。患者年齡也是決定手術時機的重要因素，術前要評估患兒脊柱繼續生長潛能，對于處于生長旺盛階段的兒童脊柱結核盡量一期后路固定融合，當患者對手術耐受能力較差，難以一期完成前后路手術時也應在前路術后早期行后路固定。我們之所以選擇一期或者早期行后路固定融合，原因在于當前路手術后一旦患者出現明顯脊柱后凸畸形時，往往需要手術矯正，有時不但需要行椎板截骨，而且還要選擇更長節段后路固定，以取得良好的畸形矯正和堅強固定，使原本可以簡單的治療復雜化，更令我們感到遺憾的是本應健康發育的椎體也因此受到牽連。

4.4 目前的爭議

首先對于不伴有或僅有輕度后凸畸形的病例早期后路固定融合是否存在治療過度治療的問題，多數學者認為當脊柱存在明顯后凸畸形、或因后凸畸形造成的神經癥狀存在時才應用后路固定、同時可以截骨矯正后凸畸形。但我們認為對于生長期的脊柱結核、一旦行前路植骨融合，椎體前后柱的生長不平衡必然出現，早期的阻滯避免了遲發的后凸畸形以及其帶來的更為嚴重的后果[7]。因此術前評估是關鍵環節，特別是椎體的破壞程度。其次后路固定節段問題，椎體固定的節段分為：長節段、短節段、單節段固定。對于不伴明顯后凸畸形的兒童脊柱結核目前有爭議的主要是單節段固定還是短階段固定，有學者支持后路固定節段應超過病椎上下各一個椎體即短節段固定，認為這樣可使脊柱獲得更為堅強的固定[8]。但Martin等[9]從理論上證實前中柱植骨后，單節段椎弓根釘固定同樣可以或得良好的穩定性。我們認為脊柱結核需要固定的節段主要是由結核病灶破壞的范圍和程度決定的，在保證病灶清除徹底、內固定穩定的前提下盡量減少固定融合階段，保留脊柱的運動單元和繼續生長能力，因此我們更傾向選擇單節段固定。

綜上所述，對于兒童生長期脊柱結核，前路病灶清除植骨行一期或早期后路內固定，可很好的起到緩解前后柱生長不平衡的問題，避免了因兒童繼續生長造成的遲發性脊柱后凸，另外早期后路內固定可使原有后凸進一步矯正的同時能使病灶清除后的脊柱擁有良好的穩定性促進植骨融合，療效較為可靠。但由于我們治療病例較少、缺少大樣本病例研究及長期隨訪，還有很多問題尚需臨床進一步驗證。