白芨粉聯合三七粉在膿毒癥并消化道出血中的療效觀察

羅偉杰，鄔萌

(湖北省中西醫結合醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430015)

0 引言

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可持續發展為膿毒性休克，導致多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭(MOF)。膿毒癥早期炎性反應可以激活凝血系統，啟動凝血級聯反應，同時抑制生理性纖溶系統，導致機體微循環受阻，臟器缺血缺氧，從而導致器官功能障礙[1]。同時凝血機制的異常，可以引起微血栓在微血管內形成，隨即激活抗凝系統以及纖維蛋白溶解系統，其最終可能會引起消化道出血。本研究旨在觀察中藥白芨粉、三七粉對膿毒癥并消化道出血的治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年9月至2019年9月湖北省中西醫結合醫院重癥監護室(ICU)膿毒癥并消化道出血患者90例，隨機分配為兩組；治療組45例，男26例，女19例；年齡48-88歲，平均(68.54±14.32)歲；原發病：重度肺部感染22例，腸梗阻術后8例，梗阻性化膿性膽管炎6例，壞死性胰腺炎4例，糖尿病截肢術后2例，泌尿道感染2例，腦出血術后顱內感染1例。對照組 45例，男28例，女17例；年齡50-91歲，平均(65.78±12.24)歲；原發?。褐囟确尾扛腥?5例，腸梗阻術后7例，壞死性胰腺炎5例，梗阻性化膿性膽管炎3例，泌尿道感染3例，股骨頸骨折并感染2例。

1.2 入組條件

所有入組患者既往凝血功能正常，后期均出現膿毒癥并發消化道出血，出血總量大約為100-500mL，兩組患者的性別、年齡、消化道出血情況及入ICU后的急性生理學與慢性健康狀況評分系統II(APACHEII)評分比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.3 治療方法

所有入組患者均常規給予抗感染等對癥支持治療，給予胃腸減壓及禁食，血紅蛋白＜70g/L的患者給予輸注紅細胞。治療組每次予白芨粉及三七粉各3g，研細末服用，3次/日，出血停止后改為2次/日，另外常規靜脈給予泮衛平80mg，2次/日；對照組常規靜脈給予泮衛平80mg，2次/日。

1.4 評定標準

1.4.1 療效標準

(1)痊愈：7天內胃管內引流液顏色正常或未出現黑便，持續3天OB試驗(-)。(2)顯效：7天內胃管內引流液顏色正?；蛭闯霈F黑便，持續3天OB試驗(+)。(3)有效：7天內消化道出血明顯減少，OB試驗由(+++)轉為(++)，出血伴隨癥狀得到改善。(4)無效：經7天治療，消化道出血未能止??；重度出血經24小時治療后無好轉甚至出血加重，出血伴隨癥狀未能得到改善或較原來加重。

1.4.2 止血標準

未出現黑便；胃管內引流液顏色正常；血壓穩定，靜態心率＜90次/min，腸鳴音4-6次/分。

1.5 檢測指標

關注患者的生命體征變化，檢測相關指標：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(PLT)、出血時間(BT)、OB試驗。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 治療組與對照組療效比較

治療組28例痊愈，7例顯效，5例有效，愈顯率77.8%，總有效率88.9%，對照組15例痊愈，5例顯效，7例有效，愈顯率44.4%，總有效率60%。經卡方檢驗，兩組愈顯率及總有效率比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)

2.2 治療組與對照組平均止血時間比較

治療組平均止血時間為(2.32±0.82)h，對照組平均止血時間為(4.15±0.69)h，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 治療組與對照組治療前后PT 、APTT和PLT比較

兩組患者在治療前PT、 APTT和 PLT差異均無統計學意義，治療后兩組患者PT 、APTT均較治療前縮短，PLT計數均較治療前增加，但治療組PT、APTT和 PLT檢測值較對照組有明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 治療組與對照組治療前后PT、APTT和PLT比較

3 討論

膿毒癥的病理生理機制復雜，其最根本的變化是炎性反應紊亂和凝血功能改變。膿毒癥發生時，大量炎性物質引起機體血管內皮細胞損傷，不僅可以引起凝血酶受體上調，導致炎癥因子和內皮細胞黏附分子的表達；而且血管內皮細胞的損傷導致內皮下膠原的暴露，釋放血小板活化因子，從而激活血小板，同時活化凝血因子XII，啟動內源性凝血途徑[2-3]。

膿毒癥時，凝血功能的改變決定著膿毒癥的發生發展及預后，貫穿于膿毒癥發展的整個病理過程[4-5]。Kinasewitz等[6]通過對164 個醫學中心的2530例膿毒癥病人進行隨機雙盲對照研究，結果顯示膿毒癥的炎性反應紊亂和凝血系統障礙與疾病的嚴重程度和病死率有密切關系，已經逐漸受到更多的研究者重視。膿毒癥患者凝血功能障礙的程度不盡相同，癥狀輕者可表現為亞臨床的凝血系統活化(血液高凝狀態)，癥狀重者則可表現為全身凝血系統的活化，形成大量凝血酶及纖維蛋白，導致大量的血小板及凝血因子被消耗，最終導致彌漫性血管內凝血(DIC)[7]。臨床最常見的并發癥為消化道出血。

白芨和三七為中草藥，藥理作用有止血功效，白芨粉和三七粉加水混合后，混合物呈弱酸性，并且呈糊狀，服用后藥物可直接與胃腸道出血部位接觸，起到外治止血效果。相關研究顯示白芨中含有白芨膠，不僅可以起到較強的收斂止血及生肌作用，并且能夠促進紅細胞凝集，使凝血時間及凝血酶原時間明顯縮短，同時白芨膠粘液質可能形成薄膜對創面進行覆蓋，從而達到止血的目的，促進受損血管的愈合[8]。三七具有祛瘀止血，活血止痛之功效，其性甘微苦溫入胃經，止血而不留瘀，廣泛用于治療臨床各種血癥和瘀血阻滯的痛證?，F代藥理學研究證明，三七止血機制主要在于其可以縮短凝血酶時間，以及可以提高血小板計數[9]。有關動物實驗表明[10]，不同的制劑、不同的用藥方法，和在不同動物中的應用都有不錯的止血效果。三七的止血成分主要是三七素，相關實驗證明三七素能使血小板產生偽足、聚集、變形等變形運動，并可以導致血小板膜破損，部分溶解及脫顆粒反應，這些變化與凝血酶作用于血小板時引起的超微結構變化相似，進一步推斷出三七能誘導血小板釋放花生四烯酸、二磷酸腺苷(ADP)、血小板因子Ⅲ和鈣離子等止血活性物質，最終起到促凝的作用[11]。三七素不穩定，加熱處理會破壞其有效成分，所以止血時通常不予炮制，而多生用[12]。