膈肌原發性腺泡狀軟組織肉瘤1例及相關文獻回顧

楊翠英，譚云波，金禮權

(1.大理大學臨床醫學院，大理護理職業學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫院，云南 大理 671000)

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男性，68歲，2019年10月8日因“排便困難2年余，偶伴鮮血便。”入院，查體：腹部平坦、對稱，表面無明顯異常，未見胃腸型及蠕動波，腹部無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，直腸指檢未觸及明顯腫塊，指套退出未見明顯血染。患者腹部CT箭頭示左側膈肌處見6.5×6.2cm不規則軟組織密度影，邊界尚清楚(圖1)，增強明顯不均勻強化，部分結腸壁顯示欠清晰，腫塊主要向外生長，腸管未見明顯狹窄，間質瘤轉移可能(圖2)；腸鏡示：1、大腸黑變病；2、內痔；胸片未見明顯活動性異常(圖3)；腫瘤標記物未見明顯異常。結合患者癥狀、體征及影像學檢查，初步診斷為：腹部腫物(膈肌腫瘤可能)。

圖1 CT平掃見結腸脾區6.5×6.2cm腫塊，箭頭示

圖2 CT增強見不均勻強化，箭頭示

圖3 胸片未見明顯異常

1.2 術中及術后情況

于2019年10月17日，完善相關術前檢查后，行膈肌腫瘤切除術，開腹后可見腫塊位于左側膈肌處，大小約7×7×6cm，呈外生性生長，質韌，表面尚光滑，未見明顯破潰，腫瘤侵犯腹壁肌層，與其余周圍組織無明顯粘連，未見明顯淋巴結腫大，肝臟、脾臟、結腸等處未見明顯轉移。由腫瘤根部分離出腫瘤供血血管，予結扎后剪斷，徹底分離切除腫瘤。術中請胸外科會診后示：患者目前無胸腔閉式引流指征，暫予對癥支持治療。于左膈下留置負壓引流管一根。術中診斷為：1、膈肌腫瘤； 2、內痔。術后急診查床旁胸片示：左側肺野密度增高，胸腔積液可能。患者術后恢復可，無明顯呼吸困難，切口愈合良好，術后引流管引流量逐漸減少后予以拔除。術后免疫組化示：Calretintin、CD10、CD117、CD34、CK20、CK7、CK-P、Desmin、HBME-1、NapsinA、SMA、TTF、Vimentin均 為 陰 性；TFE3(+) 、Ki-67(+10%) ；特殊染色PAS (+) 。病理診斷: (膈肌)腺泡狀軟組織肉瘤(圖4)，經腫瘤科會診后建議患者至腫瘤科進一步綜合治療，患者四肢及全身其他部位未見相似腫瘤，常規回訪至今未見明顯轉移。

圖4 病理

2 討論

2.1 一般情況及診斷

腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)，是軟組織肉瘤(STS)中的一種，屬于非橫紋肌肉瘤軟組織肉瘤(NRSTS)，是一種極為罕見的惡性腫瘤，僅占全部軟組織肉瘤約1%，青少年和青年好發[1,2]。臨床上常表現為無痛性深部軟組織腫塊，好發于四肢和軀干，下肢多見，也可發生于生殖器官，乳腺、縱膈、胃腸道等全身多部位。頭頸部區域，如舌頭和眼眶，兒童和嬰兒較為常見[3]。ASPS生長緩慢但轉移風險較高，可以通過血液、淋巴和腹膜轉移，最常見的是血行轉移，常見轉移部位依次為肺、骨和腦，淋巴轉移較為少見[4-6]。

ASPS沒有特征性的臨床表現，不同部位的腫瘤可表現出不同的癥狀，Cui等人通過分析12例ASPS患者的磁共振成像特征，發現腫瘤中心部分放射性血流空洞低信號伴慢血流或血竇高信號對診斷有較高意義[7]。李彩霞等人通過分析6例ASPS患者影像學資料，發現X線片及CT無明顯特征性的影像學表現，而MRI中腫瘤內部流空血管和T1WI高信號同時存在對診斷參考意義較大[8]。鑒別診斷包括：副神經節瘤、腎細胞癌、轉移性腎上腺癌、透明細胞癌和黑色素瘤等，形態上難以區分，在組織標本中，腫瘤內可見大的多邊形細胞，胞漿豐富，此外，ASPS血管豐富，常伴有雜音[9,10]。ASPS的確診要通過病理診斷，其中免疫組化檢測TFE3陽性，特異性和敏感性均在95%以上[11]。

從遺傳學的角度看，ASPS的特征之一是存在不平衡的t(X；17)(p11；q25)易位，該易位導致ASPL(也稱為ASPSCR1)和TFE3這兩個基因融合，形成嵌合轉錄因子ASPL-TFE3，從而驅動腫瘤的發生。所以，檢測ASPL-TFE3融合可用于診斷這種亞型的肉瘤，且檢出陽性率較高[2]。有研究表明，人骨髓間充質干細胞體外表達的ASPL-TFE3基因可介導促炎細胞因子(如IL-1，IL-6，IL-8)的上調，這些細胞因子通過誘導增殖、上皮間充質轉化、侵襲及血管生成來促進原致癌基因微環境形成。在代謝水平上，乳酸是誘導血管生成和血管增生的首選碳源[12]。當然，t(X；17)(p11；q25)易位也不是ASPS特有的，該易位也在腎細胞癌一個獨特亞群中被檢測到，即xp11.2易位腎細胞癌(也稱為ASPSCR1- TFE3腎細胞癌)，此病淋巴轉移較為常見[13]。本文病例中患者免疫組化TFE3陽性(見圖4)，未進行ASPL-TFE3檢測。

2.2 治療及預后

手術直接切除腫塊為軟組織肉瘤的主要治療方法，有研究表明，非手術治療ASPS患者平均存活時間為4個月，5年生存率約20%，而且為了提高ASPS多發性轉移患者的生存率，若多發性轉移瘤是可切除的，同樣首選轉移瘤切除術。術后放射治療是重要輔助治療方式，對具有高危復發因素的軟組織肉瘤效果明顯，其中質子重離子等放療新技術顯著提高了放療有效性[6,14]。多項研究表明ASPS常規化療效果不佳，目前已有多種靶向藥用于ASPS的治療，并取得一定的療效，多靶點靶向藥聯合免疫治療可改善患者預后[1,15]。有研究表明，即使沒有積極的全身治療，免疫治療的反應也會持續很長時間，可以納入標準治療方法中[16]。未成年ASPS患者與成年患者治療方法相似，歐洲一研究將22名診斷時中位數年齡為11.5歲的ASPS患者隨訪10年后發現，與成人相比，患兒生存率較高，這與早期根治性切除腫瘤關系密切，而化療對腫瘤無效[17]。ASPS的預后受患者年齡、腫瘤大小、轉移情況等多種因素影響，其中無轉移患者中位生存期為11年，有轉移患者中位生存期為3年，局部復發率約20-33%，有晚期復發可能，轉移率約為66%[3,9]。

綜上所述，ASPS較為罕見，缺乏特征性臨床表現，MRI可作為重要的影像學診斷參考，誤診率、漏診率極高。本病例發生于膈肌，而膈肌ASPS患者鮮有報道，該患者無胸痛、呼吸困難和/或咳嗽，呼吸音減弱等呼吸系統癥狀，術前難以確診，術后通過病理確診。ASPS需結合患者癥狀、體征、影像學表現盡快明確診斷，早期手術切除并輔以放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療措施，以改善預后，盡可能延長患者生存期。