基于循證護理制定加速康復外科的集束化護理策略在普外科患者的應用分析

李潔瓊

(青海省人民醫院普外科一病區，青海 西寧 810007)

0 引言

由于外傷需要進行外科手術治療的患者日趨增多。腹部外傷由于創傷較大、圍手術期較長，患者術后日常生活自理能力受影響較大。研究指出，圍手術期內予外科住院患者高質量護理干預，可明顯降低圍手術期并發癥發生率[1]。加速康復外科(ERAS)通過循證醫學證實，是一種圍手術期優化護理模式，可最大程度地降低患者術后應激。集束化護理將循證依據與護理措施進行整合，在面對復雜疾病患者時，可優化護理策略，改善疾病結局。本研究應用基于循證護理制定ERAS的集束化護理策略，探討其應用于普外科術后患者圍手術期的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2018年2月至2020年2月間我院普外科術后患者108例，納入標準：①符合普外科疾病診斷；②行普外科相關手術。排除標準：①合并其他部位手術；②術后轉ICU；③心、腎、腦、肝等重要器官功能衰竭。采用隨機數字法將其分為對照組和試驗組，各54例。對照組男性28例，女性26例；年齡在51～78歲間，平均年齡(61.39±8.71)歲；手術時間在78～63min間，平均手術時間(96.34±25.74)min；術中出血量在45～115mL間，平均術中出血量(75.17±8.43)mL。試驗組男性30例，女性24例；年齡在49～79歲間，平均年齡(61.59±8.05)歲；手術時間在82～165min間，平均手術時間(96.93±25.68)min；術中出血量在40～115mL間，平均術中出血量(75.88±8.67)mL。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。故具可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。本研究通過我院倫理委員會批準。所有患者均簽署《知情同意書》。

1.2 方法

對照組予常規加速康復外科護理。依據《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》[2]，結合我科實際情況，制定具體的常規加速康復外科護理方案：①術前宣教。講解加速康復外科意義，告知早期下床活動的必要性，監督實施戒煙戒酒；②術前準備。術前4h禁飲，術前8h禁食，常規術前腸道準備；③術中措施。采用加壓空氣加熱器、輸血輸液加熱裝置，維持術中患者體溫；④術后保障。術后采用腿部氣壓泵預防深靜脈血栓，囑患者肛門排氣后進流食，并逐漸向正常飲食過度，指導患者早期下床活動。

試驗組予基于循證護理制定加速康復外科的集束化護理策略：①文獻檢索常見問題。以“普外科”、“加速康復外科”為檢索詞，在萬方數據庫、CNKI等數據庫檢索2010年1月1日至2018年1月1日的已公開發表的中文文獻。以“Hand surgery”、“enhanced recovery after surgery”、“ERAS”為檢索詞，在PubMed、Joanna Briggs Institute Library等數據庫檢索2010年1月1日至2018年1月1日的已公開發表的英文文獻。數據庫內檢索僅限于關鍵詞、題目、摘要，共檢索386篇文獻，并將高質量文獻進行匯總，發現圍手術期護理缺乏以下問題。缺乏統一術前宣講，缺乏規范化的術中保溫方案，缺乏良好呼吸功能鍛煉方案，缺乏術后早期督促患者下床活動方案；②成立ERAS集束化護理團隊。護理部主任為組長，普外科護士長為副組長，選拔骨干護士為組員，組成ERAS集束化護理團隊；③制定ERAS集束化策略。術前宣教：患者入院時，由護士通過口述的方式向患者及家屬介紹ERAS的意義及具體實施內容，并告知術后早期下床活動的意義，保證患者對ERAS具有依從性。入院后監督患者戒煙戒酒，指導家屬協助患者進行呼吸訓練。術前準備：術前1d，由手術室護士介紹手術室環境，減少恐懼心理。術前3d，囑患者低脂飲食。術前一晚，囑患者口服麥芽糊精果糖液800mL。術前6h后禁食。術前4h，囑患者口服碳水化合物飲品。術前2h，囑患者口服麥芽糊精果糖液400mL。術前2h后禁飲。術中措施：采用保溫毯保溫。術后保障：患者返回病房后，在護士指導下，由家屬協助進行被動活動。采用腿部壓力泵，預防深靜脈血栓。待患者清醒后，囑患者主動進行下肢活動。護士每2h協助患者拍背1次，并抬高床頭。術后1d，囑患者于病房下地活動，每次10min，每天3次，每天下地活動時間總時長超過30min。術后2d，囑患者于走廊下床活動，每次20min，每天3次，每天下地活動時間總時長超過60min。術后3d開始，每次活動至少30min，每天至少6次，每天下地活動時間總時長超過180min。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者住院時間、首次下床活動時間；②采用改良Barthel指數評分，評價患者日常生活活動能力(ADL)[3]。改良Barthel指數評分包括日常生活能力的10個方面，共100分。分數越高提示日常生活活動能力越好。比較兩組患者術前及術后3d的改良Barthel指數評分；③采用視覺模擬評分(VAS)評價患者疼痛程度。VAS共10分，分數越高提示疼痛程度越高。比較兩組患者術后1d、術后3d的VAS評分；④比較兩組患者術后感染并發癥發生率，具體包括肺部感染、切口感染、血液感染及其他感染。

1.4 統計學方法

所有統計學資料都采用SPSS 21.0專業統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗。而所有的計數資料以率(n%)表示，用χ2檢驗，P＜0.05 評價為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

試驗組患者住院時間、首次下床活動時間均顯著少于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。術前，兩組患者改良Barthel指數評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3d，試驗組患者改良Barthel指數評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后1d、3d，兩組患者VAS評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

表1 兩組患者圍手術期指標比較

組別 住院時間(d) 首次下床活動時間(h) 改良Barthel指數評分(分) VAS評分(分)術前 術后3d 術后1d 術后3d對照組(n=54) 12.82±2.47 37.54±5.21 97.63±2.16 54.36±7.85 4.15±0.85 2.84±1.06試驗組(n=54) 10.29±1.68 27.93±4.26 97.82±2.24 68.71±10.54 4.07±0.79 2.92±0.93 t 6.22 10.49 0.45 8.02 0.51 0.42 P 0.00 0.00 0.65 0.00 0.61 0.68

2.2 兩組患者術后感染并發癥發生率比較

試驗組患者發生肺部感染1例、切口感染1例、血液感染1例、其他感染1例，術后感染并發癥發生率為7.41%(4/54)。對照組患者發生肺部感染2例、切口感染1例、血液感染2例、其他感染1例，術后感染并發癥發生率為11.11%(6/54)。兩組患者術后感染并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.44，P＞0.05)。

3 討論

普外科圍手術期護理對于患者預后具有重要影響。基于循證護理制定ERAS的集束化護理策略，是一種新型圍手術期干預措施。歐洲加速康復外科學會已于2014年制定相關指南，但指南中并未有具體措施，僅為理論框架[4]。本研究，將指南與我國國情結合，基于循證護理制定ERAS的集束化護理策略，應用于普外科術后患者圍手術期。

細化圍手術期宣教是十分必要的。研究證實，多媒體結合宣教手冊可提高患者圍手術期參與感，提升患者依從性，減少術后并發癥發生。本研究中，在患者入院時，通過組會形式向患者進行健康宣教，同時配合多媒體宣教，向患者告知ERAS方案的重要性。由責任護士，向患者進行早期飲食宣教，指導患者低脂飲食，為術前腸道環境做準備。術前，由手術室護士向患者介紹手術室環境，緩解其恐懼感。研究表明，消化外科圍手術期中，術前2h禁飲，術前6h禁食已被證實為安全、可行的[5]。ERAS理念認為，術前無需特殊進行腸道準備，可減少護理工作量與患者痛苦。本研究中，在術前對飲食進行干預，如：術前數日，囑患者低脂飲食，并在手術前一晚、術前2h囑患者口服麥芽糊精果糖液。麥芽糊精果糖液成分單一，不含蛋白質、脂肪、脂肪等，可在消化道內于90min內排空，有效緩解口渴等不適，減少術后胰島素抵抗。本研究中，試驗組患者均安全、順利出院。提示：術前予飲食干預可安全替代常規腸道準備。有學者指出，術中保溫可有效降低患者術中應激水平，降低低體溫發生風險，并縮短麻醉蘇醒時間，提高手術安全性[6]。本研究中，對照組患者術后返回病房后，有一部分患者出現低體溫，試驗組患者術后返回病房后，均未出現低體溫。且均未訴不適。提示：術中使用保溫毯可有效保持患者術中體溫，且安全性較高。研究指出，圍手術期早期干預，包括早期腸內營養、早期下床活動，都是極為重要的[7]。普外科術后患者早期下床活動，是有諸多益處的，可緩解患者術后疲勞感。本研究中，待患者返回病房后，便制定詳細的早期下床活動計劃，囑患者于病房下地活動，由在病房內活動逐漸延伸至走廊，活動時間也逐步提高。本研究中，術后3d，試驗組患者改良Barthel指數評分顯著高于對照組。提示：術后早期下床活動有利于患者提高胃腸功能恢復及日常生活自理能力。

綜上所述，基于循證護理制定ERAS的集束化護理策略應用于普外科患者圍手術期，可明顯加快患者首次下床時間，提高日常生活活動能力，縮短住院時間，減少感染并發癥發生率。