內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的臨床效果＊

張林豐 張玉沛

膽囊結石是臨床上常見的急腹癥，是由膽固醇結石或膽固醇混合性結石引起的膽石癥病變，在患者發病早期階段通常無癥狀，無須治療，待患者出現明顯的癥狀，如腹部陣發性疼痛，需對患者實施積極有效治療，以控制患者病情，避免膽囊結石繼續增大而累及其他器官和組織[1-3]。臨床上主張對膽囊結石患者實施手術治療，以往膽囊結石的手術方式以開腹膽囊切除術為主，可有效去除病灶，清除結石，但開腹膽囊切除術的手術切口較大，會對患者機體造成較嚴重的創傷，術后并發癥風險較高，對患者術后恢復較為不利[4]。近10年，隨著微創醫學的不斷發展，內鏡保膽取石術逐漸在臨床上展開應用，該術式主要是利用內鏡輔助進行手術操作，可減輕手術創傷，實現外科手術的微創性，為明確內鏡微創保膽取石術在膽囊結石治療中的應用效果，針對2017年1月-2019年12月本院80例膽囊結石患者進行分組研究，分別實施開腹膽囊切除術、內鏡微創保膽取石術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月-2019年12月本院80例膽囊結石患者。納入標準：（1）經癥狀觀察、影像學檢查、實驗室檢查，符合文獻[5]膽囊結石診斷標準，確診膽囊結石；（2）符合手術指征，行手術治療；（3）年齡≥18歲；（4）神志保持清醒。排除標準：（1）合并嚴重感染；（2）合并高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病；（3）合并凝血功能障礙；（4）存在精神或意識障礙。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男22例，女18例；年齡27～74歲，平均（49.35±12.54）歲。觀察組男21例，女19例；年齡26～73歲，平均（49.03±12.47）歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理學委員會批準，患者家屬對研究知情同意。

1.2 方法

對照組實施開腹膽囊切除術，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，于患者右上腹作10 cm斜切口，依次切開腹壁及肌層，充分顯露膽囊，將膽囊病灶切除，結扎血管以止血，再采用生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，關閉切口。

觀察組實施內鏡微創保膽取石術，采取仰臥位（頭高腳低），行氣管插管全身麻醉，建立CO2人工氣腹（壓力為12～14 mm Hg），于臍孔下方1 cm處穿刺作觀察孔，將腹腔鏡置入，探查腹腔以明確病變位置，再于劍突下1 cm處穿刺做主操作孔，于腋前線右肋下0.5 cm處、肋緣下右鎖骨中線0.5 cm處穿刺作2個輔助操作孔，將手術器械置入，分離解剖膽囊三角區，對膽囊動脈進行離斷，牽引膽總管，夾閉膽總管近端，逆行切除膽囊，將切除組織置于標本袋內取出，電凝止血，采用生理鹽水清洗腹腔，留置引流管，關閉穿刺孔。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術情況（包括手術時間、術中出血量）、術后并發癥發生率、術后恢復時間（包括術后首次排氣時間、恢復進食時間）、住院時間、術后血清炎癥因子指標、術后疼痛評分。

血清炎癥因子指標：包括C反應蛋白、白細胞介素-6，分別于術后第1～3天檢測，C反應蛋白檢測方法為免疫散射比濁法，檢測試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司，白細胞介素-6檢測方法為酶聯免疫吸附法，檢測試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司。

疼痛評分：于術后12、24、36、48 h，采用數字疼痛評分法（NRS）評估，NRS法采用數字0～10表示疼痛感受，對應0～10分，0分無疼痛，10分疼痛劇烈甚至無法耐受，得分越高越疼痛。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較 （±s）

表1 兩組手術情況比較 （±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml）對照組（n=40） 81.27±10.42 134.61±35.87觀察組（n=40） 80.58±12.29 30.27±9.15 t值 0.271 17.826 P值 0.787 0.000

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率為2.50%，低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）

2.3 兩組術后恢復時間、住院時間比較

觀察組術后首次排氣時間、恢復進食時間、住院時間均優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后恢復時間、住院時間比較 [d，（±s）]

表3 兩組術后恢復時間、住院時間比較 [d，（±s）]

組別 首次排氣時間 恢復進食時間 住院時間對照組（n=40） 3.57±0.60 4.53±0.76 13.65±3.26觀察組（n=40） 2.98±0.51 3.67±0.69 10.21±2.87 t值 4.739 5.299 5.009 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術后血清炎癥因子水平比較

術后第1、2、3天，觀察組血清C反應蛋白、白細胞介素-6水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后血清炎癥因子水平比較 （±s）

表4 兩組術后血清炎癥因子水平比較 （±s）

組別 C反應蛋白（mg/L） 白細胞介素-6（ng/L）術后第1天 術后第2天 術后第3天 術后第1天 術后第2天 術后第3天對照組（n=40） 7.49±1.35 6.53±1.20 5.40±1.17 23.74±3.09 20.59±2.85 18.37±2.28觀察組（n=40） 6.12±1.20 5.31±1.14 4.22±1.09 20.56±2.41 17.74±2.10 16.10±1.93 t值 4.797 4.662 4.667 5.132 5.092 4.806 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組術后疼痛評分比較

術后12、24、36、48 h，觀察組疼痛評分均較對照組更低（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組術后疼痛評分比較 [分，（±s）]

表5 兩組術后疼痛評分比較 [分，（±s）]

組別 術后12 h 術后24 h 術后36 h 術后48 h對照組（n=40） 4.52±1.07 3.97±0.94 3.42±0.81 2.95±0.78觀察組（n=40） 3.46±0.91 2.92±0.85 2.49±0.74 2.10±0.67 t值 4.773 5.240 5.361 5.228 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

手術是臨床上治療膽囊結石的主要手段，可通過將膽囊病灶切除，達到去除膽囊結石的目的[6-8]。袁磊[9]針對內鏡微創保膽取石術用于膽囊結石患者中的效果進行了探討，對39例膽囊結石患者實施常規開腹保膽取石術，對另外39例膽囊結石患者實施內鏡微創保膽取石術，研究發現，內鏡微創保膽取石術組的術后肛門排氣時間、住院時間均優于常規開腹保膽取石術組（P＜0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），該研究認為內鏡微創保膽取石術可有效縮短膽囊結石患者術后住院時間。殷久偉[10]針對內鏡微創保膽取石術與膽囊切除術用于膽囊結石治療效果及術后并發癥發生率進行比較后發現，內鏡微創保膽取石術組的總有效率為94.00%，高于膽囊切除術組的60.00%（P＜0.05），內鏡微創保膽取石術組術后并發癥發生率低于膽囊切除術組（P＜0.05），認為內鏡微創保膽取石術不僅可提升膽囊結石的取石效果，還可有效減少術后并發癥的發生。

本研究結果與袁磊等[9-10]研究報道部分一致，本研究中發現，兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后首次排氣時間、恢復進食時間、住院時間均優于對照組（P＜0.05），充分說明了內鏡微創保膽取石術用于膽囊結石治療中可在不延長手術時間的前提下，有效縮短術后排氣恢復時間，促使患者盡早出院；術后并發癥發生率觀察組（2.50%）低于對照組（15.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），說明內鏡微創保膽取石術相比于開腹膽囊切除術可更加有效地減少術后并發癥發生，確保手術安全性，具體分析如下：以往的膽囊結石手術方式為開腹膽囊切除術，該術式通過打開腹腔，顯露膽囊，在肉眼直視下對膽囊病灶徹底切除，可有效去除膽囊病灶，控制病情，但由于這類手術的手術切口通常在10 cm左右，會對患者機體造成的創傷嚴重，術后易發生并發癥[10]。而相比于開腹手術，內鏡手術無需作大切口，僅需作穿刺孔，經穿刺孔置入內鏡和手術器械，完成對腹腔內情況的探查，并完成對膽囊病灶的切除操作，具有微創性，大大減輕了手術創傷，且由于術中借助了內鏡，不會影響到手術操作時的視野，可完整切除膽囊病灶，避免結石殘留[11-13]。

除手術時間、術后恢復時間、住院時間、術后并發癥發生率等指標之外，本研究還針對內鏡微創保膽取石術與開腹膽囊切除術的術中出血量、術后炎癥因子指標、術后疼痛評分進行了對比，研究發現：（1）術中出血量在觀察組中少于對照組（P＜0.05），說明內鏡微創保膽取石術相比于開腹膽囊切除術可減輕膽囊結石患者的機體創傷，減少術中出血量；（2）術后第1～3天，血清C反應蛋白、白細胞介素-6水平組間比較，觀察組均低于對照組（P＜0.05），說明內鏡微創保膽取石術可減少術后炎性因子滲出，減輕炎癥反應，這主要是因為內鏡微創保膽取石術盡管實現了手術的微創性操作，但其仍然屬于侵入性操作項目，對患者機體具有一定的創傷性，術后會導致患者機體受到刺激而釋放炎性因子，引起炎癥反應，而由于內鏡微創保膽取石術可減輕術中出血量，可減輕手術操作對患者機體內環境的刺激，盡可能減少患者術后炎癥因子釋放，減輕術后炎癥反應[14-15]。（3）術后12～48 h，觀察組疼痛評分均較對照組更低（P＜0.05），說明內鏡微創保膽取石術還可有效減輕患者術后疼痛感，這主要是因為該術式的手術切口小，對患者皮下組織的剝離面積小，手術創傷輕微，術后切口疼痛程度相對減輕。

綜上所述，內鏡微創保膽取石術用于膽囊結石可有效減輕手術創傷，減輕術后炎性因子滲出和疼痛感，有利于減少術后并發癥，加快術后恢復。