急性腦出血患者發生早期神經功能惡化的相關因素及對預后的影響

彭配珠

急性腦出血指非外傷所致腦實質內急性出血，又稱急性出血性腦卒中，是神經內科常見病，數據統計占全部腦卒中的10%～30%，但致殘致死率卻高于缺血性腦卒中，是導致卒中患者殘疾和死亡的主要原因[1]。研究實踐發現，急性腦出血早期病程相對兇險，疾病可以快速進展和變化，出現早期神經功能惡化（END），病情極不穩定，會增加患者死亡風險，影響預后及康復[2]。因此，明確導致腦出血患者END的因素，早期識別可能發生END的腦出血高危人群，積極有效預防和處理各種不利因素，維持患者病程早期病情穩定，十分必要，可以為指導臨床有效治療提供有價值的依據。文章現擇取筆者所在醫院近年收治急性腦出血病例，探究患者END危險因素及預后情況，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月筆者所在醫院收治的87例急性腦出血患者為研究對象。納入標準：原發性腦出血；疾病診斷符合中華醫學會《中國腦出血診治指南》（2019版）相關標準；成年病例；急性起病，入院非昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）≥9分；急診入院，發病至入院≤24 h；臨床資料齊全。排除標準：腦梗死出血性轉化、腫瘤、血管疾病等原因所致繼發性腦出血；合并嚴重內科疾病，一般狀況差；入院72 h內接受外科治療；臨床資料不全。本研究獲倫理委員會批準。

1.2 方法

全部患者入院后均接受全面檢查，確診后行絕對臥床、脫水降顱壓、鎮靜止痛、控制血壓血糖、維持水電解質平衡、營養支持、預防感染等綜合治療。期間，動態監測患者病況變化，并依據患者病程早期有無發生END分為惡化與非惡化兩組。患者發病后72 h內任意時間出現下述任一癥狀即判定為END：（1）意識障礙進行性加重，GCS較入院時降低≥2分；（2）肢體功能進行性下降，美國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS評分）較入院時降低≥4分；（3）顱腦CT提示血腫進行性擴大，或穩定后再發出血；（4）頑固性顱內高壓或高血壓，藥物治療效果不佳；（5）中樞性高熱并發癥（體溫≥40℃）；（6）死亡。

詳細收集患者臨床資料進行回顧性分析。（1）基線資料：性別、年齡；（2）既往病史：高血壓，糖尿病，冠心病病史；（3）入組時查體與量表評分：收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），GCS評分，NIHSS評分；（4）實驗室檢查：總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），空腹血糖（FBG）、纖維蛋白原（FIB）、中性粒細胞（NE）、同型半胱氨酸（Hcy）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）；（5）影像學檢查：血腫體積，血腫發生位置，有無破入腦室，有無體積增大；（6）診治時間：發病至入院時間，發病至確診時間（CT檢查）。

比較觀察END與非END患者上述指標差異，對有統計學差異的指標進行Logistic回歸分析，明確導致急性腦出血患者END的危險因素。出院后隨訪6個月，腦卒中改良Rankin評分（mRS）量表評估兩組預后，以量表評分≥4分為預后不良。

1.3 統計學處理

以SPSS 21.0軟件進行統計分析，正態分布計量資料以（±s）表示表示，非正態分布中位數和四分位數間距表示，分別采用t檢驗和U檢驗；計數資料以率（%）或頻數表示，χ2檢驗或Fisher精確檢驗，END獨立危險因素分析應用多變量Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 END發生的危險因素分析

87例急性腦出血患者中，END患者29例，非END患者58例。END組入院GCS評分低于非END組，NIHSS評分、FBG、NE、Hcy水平均高于非END組，平均血腫體積大于非END組，出血破入腦室與血腫體積增大占比均高于非END組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 END與非END患者臨床資料比較

表1（續）

表1（續）

表1（續）

以上述指標為自變量，END為應變量，構建Logistic回歸模型進行多變量分析，結果顯示入院GCS評分低、FBG高、Hcy高、血腫體積大是急性腦出血患者發生END的獨立危險因素，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 兩組預后情況比較

隨訪mRS量表評分示，END患者預后不良率高于非END患者，差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組預后情況比較

3 討論

END是急性腦出血患者發病早期常見問題，有統計數據顯示患者發病6 h～2周內END發生率達20%～45%，是導致急性腦出血患者短期轉歸不良與死亡的重要原因[3-4]。本次臨床研究中，急性腦出血發生END患者預后不良率（27.59%）高于非END患者（10.34%），差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻[5]報道腦出血END患者不良預后占比（28.5%）研究結論相近，提示急性腦出血早期并發END的患者預后更差。而導致END的病因病機復雜，研究認為是側支循環不良、顱內壓增高、再出血、癇性發作等機制綜合作用的結果[6]，明確END危險因素，可以為臨床早期識別及有效干預提供重要指導，一直以來是關注和研究的重點。

關于腦出血患者發生END的危險因素，以往臨床研究較多，但結論不完全一致。其中，血腫體積大是研究普遍證實的腦出血后發生END及不良預后的危險因素，這在本研究中也得到驗證。另外，入院GCS評分是本研究中Logistic回歸分析示END獨立危險因素之一，與文獻[7]報道結論相符。該評分是用于評估患者昏迷程度的指標，指標值低的患者，提示意識狀態差，病情危重，很容易進展或出現二次加重，甚至發生腦死亡。對于入院GCS評分低的患者，特別是發病至入院時間較長的患者，應警惕患者發生END。

FBG也是本研究證實的急性腦出血END獨立危險因素，有學者比較觀察合高血糖與正常血糖的急性腦出血患者，結果顯示前者更易發展為END且遠期預后差，與本文研究相符[8]。但關于高血糖引起END的原因，目前尚未明確，研究認為可能與高血糖通過多機制損傷腦血管和細胞有關。Hcy是研究證實的腦出血獨立危險因素，也是患者發生END的危險因素。臨床研究發現，高Hcy會導致血管內皮細胞與平滑肌細胞分泌過量的蛋白酶，降解細胞基底膜成分，從而破壞動脈彈性結構與管壁完整性，從而誘發出血加重或使出血再發，造成END[9]。一項多中心研究證實，高Hcy血癥與腦出血END患者密切相關，特別是高Hcy合并高血壓，兩者協同作用，會進一步加大END發生風險，是獨立危險因素，與本研究結論相符[10]。對此，臨床治療急性腦出血患者，建議早期加強GCS評估與血Hcy水平監測，同時積極采取措施快速清除血腫，降低顱內壓，有效控制血糖，以降低END風險及發生率[11-12]。

綜上，急性腦出血患者發生早期神經功能惡化的危險因素較多，此類患者預后相對要差，應引起臨床重視，盡早發現高危人群并予以有效干預，以促進預后改善。