改良Henry入路與直接掌側入路結合鎖定LCP固定治療橈骨遠端骨折的臨床效果比較

張幸 金相廷 祝鑫

橈骨遠端骨折在臨床上十分高發，同時在所有骨折中的占比很高，特別在絕經期女性中最為常見，其中一些高齡女性大多數會發生關節外骨折，而年輕女性大部分是關節表面骨折，治療多采用保守治療的方式，此外還有外科手術治療[1-3]。通過手法復位（拔伸、旋轉、折頂、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸等），采用夾板固定、石膏固定、牽拉固定及外固定器固定等，患者關節的功能恢復良好，而橈骨遠端骨折由于骨折斷端的肌肉牽拉，以及分離的骨折塊穩定性較差，雖然復位較好，也難以保持有效固定，極易發生再次錯位引發骨折愈合于非正常位置，使關節偏離正常形式和結構，引起關節功能下降[4-5]。本文研究了2017年1月-2019年1月本院改良Henry入路與直接掌側入路鎖定LCP固定治療橈骨遠端骨折的50例患者，療效顯著，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月-2019年1月50例橈骨遠端骨折患者。納入標準：（1）橈骨遠端骨折，且骨折發生于3個星期之內；（2）同意手術治療；（3）術前均行腕關節X光片檢查。排除標準：（1）橈骨遠端骨折伴正中神經受損；（2）骨折伴正中神經刺激（MNS）癥狀；（3）殘留發育不良；（4）術后1年之內進行隨訪。按隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各25例。對照組男10例，女15例，年齡49～75歲，平均（61.09±10.07）歲；左側骨折8例，右側骨折17例；骨折程度（AO分類系統）：B2型（干骺端骨折無嵌插，骨折不穩定，難以復位，常需手術復位內固定）5例，B3型（關節外兩處骨折伴有盂肱關節脫位）7例，C1型（輕度移位的骨折，骨端間有嵌插）8例，C2型（頭骨折塊有明顯移位，伴有頭與干骺端嵌插）5例。觀察組男10例，女15例；年齡49～75歲，平均（62.12±10.01）歲；左側骨折8例，右側骨折17例；骨折程度：B2型5例，B3型8例，C1型7例，C2型5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用直接掌側入路結合鎖定LCP固定治療，將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍使其所支配的區域產生神經傳導阻滯，患者取仰臥位，使用充氣止血帶進行止血。在前臂遠側掌側橈側腕腱旁作縱向切口，切口長度為5～7 cm左右，遠側截止至手腕橫紋，之后逐步切開，暴露出臂前群淺層肌及橈側腕腱，之后從上述間隙進入，將正中神經及前臂深層屈肌牽拉至靠小指一側，將橈側腕腱及血管牽拉至靠拇指一側，之后將旋前方肌位于靠拇指一側相對活動的一點位置切斷，作鈍性剝離，暴露骨折的位置，如若骨折遠側關節面無法完全呈現出來，則需將切口擴大，越過手腕橫紋。手術過程中將骨折部位進行復位時，需注意恢復關節的解剖結構。倘若復位后的骨折部位穩定性較差，使用克氏針（Kirschner wire）自橈骨莖突經過骨折斷端短暫維持骨折部位的穩定。選取長度適中的LCP固定于橈骨遠側掌側，近側使用普通的螺絲對滑動孔進行固定，調整LCP的位置。采用“透視”（perspective）技術觀察LCP的位置適合后，在遠側和近側分別使用鎖定螺絲固定，術后使用無菌生理鹽進行沖洗，將旋前方肌縫合好，修復腕橫韌帶，逐層縫合，引流。

1.2.2 研究組 采用改良Henry入路結合鎖定LCP固定治療，將皮膚切口置于橈側腕屈肌之上，于第一腕橫紋處食指一側折成“V”。切口長度為7 cm左右，切開皮膚以下的疏松結締組織和脂肪組織，保護橈動脈掌淺支，后找到食指一側腕屈肌，打開肌腱腱鞘。將其遠端切至舟骨處，切開食指一側腕屈肌肌腱下腕筋膜間隙，將旋前方肌暴露，從旋前方肌橈骨粗隆附著點縱向切開至莖突，遠端則橫向切開，將旋前方肌分離，切開食指一側的筋膜間室，將骨折斷端暴露，若莖突骨折，因肱橈肌牽拉導致莖突骨折難以復位，需處理好上臂肌肉。如還是行不通則采取腕管切開松解減壓術。LCP固定與直接掌側入路相同，縫合旋前方肌，引流。

1.2.3 術后處理 術后予抗菌藥物防止發生感染，術后第1天換藥后拔出引流管，12～14 d進行拆線，術后第1天可做關節功能訓練，針對骨質疏松、骨折較嚴重的患者可采用夾板固定、石膏固定、牽拉固定及外固定器固定等，2周后再行關節功能康復訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術指標 記錄骨折暴露時間、手術時間、旋前方肌完整修復率及MNS發生率。骨折暴露時間為從切開至完全暴露骨折斷端的時間；旋前方肌完整修復率以完全修復為準，其余均屬于不完整修復；術后第1天對患肢正中神經區域進行檢查，若患者訴有麻木感，感覺減輕，則診斷為MNS癥。

1.3.2 療效 術后1年根據Cooney評分標準評價療效，包括主觀和客觀評價、殘留發育不良及并發癥，0～2分為優，3～8分為良，9～21分為中，≥21分為差。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

兩組均完成隨訪，時間為1年，術后1年內均定期復查，行腕關節X線片，了解骨折恢復情況。

2.2 兩組臨床指標比較

術后2～3 d做腕關節常規X線片，兩組均無骨折不愈合和傷口感染。對照組MNS發生率高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）。出現MNS癥的患者術后2～12周癥狀逐步緩解。研究組骨折暴露時間、手術時間明顯短于對照組（P＜0.05），研究組旋前方肌完整修復率顯著高于對照組（P＜0.05），見表 1、表 2。

表1 兩組MNS發生率、旋前方肌完整性比較 例（%）

表2 兩組骨折暴露時間及手術時間比較 [min，（±s）]

表2 兩組骨折暴露時間及手術時間比較 [min，（±s）]

組別 骨折暴露時間 手術時間對照組（n=25） 26.13±1.98 95.64±4.56研究組（n=25） 15.26±1.45 65.26±4.75 t值 22.15 23.07 P值 0.00 0.00

2.3 兩組療效比較

研究組治療優良率為96.00%，高于對照組的72.00%，見表3。

表3 兩組療效比較

3 討論

3.1 兩種手術入路方式對比分析

如今，大部分橈骨遠端骨折采行手術治療，入路有兩種，一種是掌側入路，一種是背側入路。很多橈骨遠端骨折用直接掌側入路結合鎖定LCP固定治療效果顯著，背側入路結合鎖定LCP固定將鋼板固定于伸肌支持帶之下，這增加了肌腱膠原纖維退行性病變以及肌肉肌腱損傷的風險。然而掌側入路結合鎖定LCP固定治療不僅可以防止發生并發癥，且還可以解決背側移位的問題。在治療過程中，大多數采用的是直接掌側入路或改良Henry入路。直接掌側入路是從前臂前群淺層肌和食指一側腕屈肌肌腱里進入，暴露正中神經，之后將其靠拇指一側牽拉打開，切開部分腕橫韌帶，暴露橈腕關節面。所以，直接掌側入路需謹慎保護正中神經免受破壞，從橈側腕屈肌間隙進入，遠離骨折位置，這增加了骨折暴露時間和LCP固定難度。改良Henry入路從食指一側腕屈肌肌腱和橈動脈間進入，打開食指一側腕屈肌肌腱鞘，切開腕筋膜間隙，將旋前方肌暴露，將旋前方肌切成“V”字形，可暴露骨折線，正中神經受橈側腕屈肌保護，所以很大程度降低了手術危險性。因此，改良Henry入路暴露骨折線相對易操作，相比掌側直接入路安全性更高，操作更簡單，降低了復位及LCP固定的難度[6-9]。

3.2 MNS發生率分析

正中神經受損是橈骨遠端骨折的并發癥，所以很多研究學者對直接掌側入路和腕管切開松解減壓術未達成共識[10-11]。從正中神經解剖結構來看，直接掌側入路可將正中神經直接暴露，加之牽拉力的作用提升了正中神經受損概率。改良Henry入路不會將正中神經直接暴露，且術中可保護食指一側腕屈肌。

3.3 旋前方肌完整修復率分析

修復旋前方肌可加鋼板，避免鋼板與食指一側腕屈肌肌腱產生摩擦。大量研究認為修復旋前方肌對橈骨遠端骨折的治療效果并無顯著差異[12-15]。改良Henry入路可較易辨別旋前方肌，術中也可完全暴露，沿著橈骨附著點將其切成“L”字形至橈骨莖突，當手臂下垂處于自然位置時，固定上臂，手掌朝后旋轉前臂，減少了肌肉斷端的相互牽拉力，所以修復較易。

總而言之，改良Henry入路相比直接掌側入路可有效減少骨折暴露的時間，降低MNS發生率及提高旋前方肌的完整率，所以筆者建議掌側入路以改良Henry入路首選為最佳入路方式。