PET/CT和MRI術前定位神經節細胞膠質瘤相關藥物難治性癲癇

候亞琴，翟 碩，盧 潔,2*，蘇玉盛，張海琴，關 樂，薛 嬌

(1.首都醫科大學宣武醫院放射與核醫學科，北京 100053；2.磁共振成像腦信息學北京市重點實驗室，北京 100053)

神經節細胞膠質瘤(ganglioglioma, GG)為罕見混合性神經膠質瘤[1]。世界衛生組織(WHO)Ⅰ級GG為良性腫瘤，通常與癲癇發作相關[2]，其中約50%表現為難治性癲癇[3]。MRI和18F-FDG PET/CT為定位癲癇灶的常用影像學方法[4]，本研究評價其用于術前定位GG相關性難治性癲癇灶的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2018年9月442例于首都醫科大學宣武醫院接受18F-FDG PET/CT檢查的藥物難治性癲癇患者經手術切除致癇灶，其中23例病理確診為GG，男13例，女10例，年齡4～64歲，平均(24.5±13.6)歲；均接受術前同期MR檢查及術后頭顱CT檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MR顯像 采用Siemens MAGNETOM Trio MR儀行頭顱掃描。T1W：TR 135 ms、TE 2.55 ms，采集時間40 s；T2W：TR 4 040 ms、TE 84 ms，采集時間38 s；液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列：TR 8 800 ms、TE 84 ms，采集時間90 s；彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)：TR 3 800 ms、TE 94 ms，采集時間43 s；層厚均為5 mm。

1.2.218F-FDG PET/CT顯像 顯像前囑患者空腹4～6 h，控制血糖<150 mg/dl。靜脈注射18F-FDG(放射性化學純度>98%)3.7～7.4 MBq/kg體質量后，囑患者平臥、視聽封閉40～60 min。采用聯影uMI510PET/CT掃描儀行3D靜態采集，先采集16排低劑量CT圖像，層厚2.4 mm；再采集PET圖像，矩陣128×128，層厚2.4 mm，采集時間15 min。

1.3 圖像分析 由1名副主任醫師和1名工作10年的醫師先以目視法獨立觀察PET/CT圖像，以某腦區在3個斷層方向和連續≥2個層面出現代謝減低為陽性；然后以鏡像法勾畫ROI，以半定量方法判斷各部位放射性分布情況；以患者健側或正常人相應部位放射性攝取為標準，正常雙側大腦半球相應部位放射性比值<10%，>10%則判斷為異常[5]；意見不一時經協商決定。由1名影像科主任醫師協助觀察MRI。

1.4 定位準確性 由1名主任醫師和1名工作10年的醫師共同比對MRI異常信號區、PET/CT代謝減低/缺損區與術后CT所示手術區域，以MRI或PET/CT顯像定位癲癇灶與手術范圍完全一致定義為定位準確，與手術側別一致定義為定側準確。

1.5 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較百分率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理 23例GG WHO分型均為Ⅰ型，其中18例位于顳葉，頂葉、扣帶回各2例，1例位于頂枕交界區。術中12例僅切除腫瘤病灶，致癇灶為單一病理類型；11例切除腫瘤灶和其他致癇皮質，致癇灶為多重病理類型[6]，包括5例GG和皮質發育不良(focal cortical dysplasia, FCD)、4例GG和膠質增生，1例GG累及海馬，1例GG、FCD和海馬硬化(hippocampal sclerosis， HS)。見表1。

表1 23例GG相關性藥物難治性癲癇患者臨床、病理、MRI及PET/CT信息

2.2 術前MRI 18例MRI見異常信號，13例實性、5例為囊實性病灶；5例MRI未見明確病灶(圖1A～1D)。僅8例與手術切除致癇灶(單一病理類型)范圍完全一致(圖2A～2D)。MRI均未見GG病灶以外致癇灶(圖3A～3E)。見表1。

圖1 患者男，37歲，發作性意識喪失伴四肢強直17年，藥物治療效果欠佳，手術切除左前顳葉致癇灶，術后病理為GG A～D.分別為術前T1WI、T2WI及FLAIR、DWI圖像，均未見異常； E.術前18F-FDG PET示左前顳葉皮質代謝減低(箭)

圖2 患者女，6歲，發作性意識喪失2年，藥物治療效果不佳，手術切除前顳葉致癇灶，病理為GG A～D.術前左側前顳葉T1WI呈稍低信號(A)、T2WI呈稍高信號(B)，FLAIR圖呈稍高信號(C)，DWI圖示彌散受限(D)； E.術前18F-FDG PET示病灶區(紅框)代謝重度減低

圖3 患者女，29歲，發作性四肢抽搐伴意識喪失24年，藥物治療效果欠佳，手術切除左側頂枕交界區、左側前顳葉及左側海馬致癇灶，術后病理示左側頂枕交界GG，左側前顳FCD Ⅰb，左側HS A～D.術前MRI示左側頂枕交界區皮質異常信號(紅框)，T1WI呈稍低信號(A)、T2WI呈稍高信號(B)，FLAIR圖呈稍高信號(C)，DWI圖示彌散受限(D)； E.FLAIR圖示左側海馬體積(紅框)小于右側； F、G.術前18F-FDG PET示左側頂枕交界區皮質異常信號，呈放射性攝取缺損(F，紅框)、左側海馬區代謝減低(G，紅框)、左側前顳葉代謝減低(G，箭)

2.3 術前18F-FDG PET/CT 術前均于發作間期行18F-FDG PET/CT檢查。8例(單一病理類型)見幕上單一部位代謝減低/缺損，均與手術范圍一致，MRI顯示3例實性(圖2E)、1例囊實性病灶，4例未見異常(圖1E)。15例幕上多部位代謝減低，其中11例與手術范圍完全一致(圖3F、3G)。5例發現交叉性小腦失聯絡。8例低劑量CT可見異常，與MRI所示GG病灶部位一致。見表1。

2.4 定位準確性 8例MRI與手術范圍完全一致，定位準確率為34.78%(8/23)；10例(10/23，43.48%)MRI所見小于手術范圍，5例(5/23，21.74%)MRI未能定位；MRI定位陽性率為78.26%(18/23)。

19例18F-FDG PET/CT顯像與手術范圍一致，定位準確率為82.61%(19/23)；4例(4/23，17.39%)PET/CT所見大于手術范圍(圖4)。23例定位癲癇灶側別均與手術一致，定側準確率為100%；PET/CT陽性率100%。18F-FDG PET/CT定位準確率和陽性率均高于MRI(χ2=10.85，P=0.001；χ2=5.61，P=0.045)。

圖4 患者男，21歲，突發肢體抽搐3年，藥物治療效果欠佳。手術切除右側頂葉皮質致癇灶，術后病理為右側頂葉GG A～D.術前MRI示右側頂葉皮質異常信號(紅框)，T1WI呈稍低信號(A)、T2WI呈稍高信號(B)，FLAIR圖呈稍高信號(C)，DWI圖示彌散受限(D)； E、F.術前18F-FDG PET示右側頂葉皮質(E，紅框)、右側下顳葉代謝減低(F，箭)

3 討論

多種病因均可引起癲癇發作。BLUMCKE等[7]分析9 523例藥物難治性癲癇患者致癇灶切除術后病理，發現常見類型包括HS(36.4%)、腫瘤(23.6%，以GG最常見，約占所有患者的10.4%)、皮質發育畸形(19.8%，其中70.6%為FCD)、膠質增生(7.7%)、血管畸形(6.1%)、膠質瘢痕(4.9%)及腦炎(1.5%)；多種病理類型常共存，包括腫瘤和FCD或HS和FCD[6]。PRAYSON等[8]分析270例腫瘤所致藥物難治性癲癇患者，50例多重病理類型中，23例(46%)為GG和FCD。癲癇相關性腫瘤多起源于顳葉，BLUMCKE等[7]發現82.5%的GG起源于顳葉，PRAYSON等[8]認為80%的腫瘤起源于顳葉。本組GG占5.20%(23/442)；11例多重病理類型，5例(5/11，45.45%)為GG和FCD；78.26%(18/23)GG起源于顳葉。

手術是治療藥物難治性癲癇患者的有效手段[9]，可降低患者死亡率[10]。MRI是術前定位致癇灶的首選方法，對腫瘤相關性癲癇可清晰顯示腫瘤部位及信號特征，不僅有助于定位，還可判斷良惡性病變。大多數癲癇灶無明顯解剖結構改變，卻存在功能和代謝改變，約25%難治性癲癇MRI表現為陰性，尤以顳葉和額葉癲癇居多[11]。本組MRI陰性致癇性腫瘤病灶占21.74%(5/23)。缺乏MRI證據是手術失敗的重要決定因素[12]。

PET/CT也為重要的癲癇術前定位方法，尤其對于MRI陰性患者[13]。PET/CT術前定位癲癇常用顯像劑為18F-FDG，主要用于評價大腦神經元活動中葡萄糖代謝[13]。致癇灶在發作間期18F-FDG PET/CT典型表現為代謝減低，顱內致癇性腫瘤代謝越低，則惡性程度越低[14]。本組WHO Ⅰ型GG均表現 為18F-FDG PET代謝減低或缺損。18F-FDG PET/CT診斷顳葉癲癇的敏感度為80%～90%，對顳葉外癲癇的敏感度為45%～92%[13,15]。TOMAS等[16]對86例癲癇進行術前定位，PET術前定位顳葉致癇灶的特異度和敏感度均為95%，對顳葉外致癇灶的特異度和敏感度分別為95%和80%。18F-FDG PET能為2/3癲癇患者提供有價值的術前定位信息，依據MRI作出的最初判斷可改善50%～70%患者手術計劃[13]。本組PET/CT對致癇灶定位的準確率達82.61%，定側準確率達100%，改變了69.57%(16/23)患者的術前定位信息，而MRI定位準確率僅為34.78%；對5例MRI陰性者，PET/CT顯像均提供了準確的定側及定位信息；對11例多重病理類型病例，MRI僅發現GG致癇部位，而PET/CT不僅發現GG部位致癇區，還檢出其他致癇皮質。由于發作間期PET/CT低代謝腦區通常大于致癇灶范圍，可能與癲癇異常放電的擴散途徑或癲癇對相關聯腦區的影響有關，使其不能精準確定手術范圍，但可用于癲癇灶定側和大體定位[16]。本組4例(4/23，17.39%)PET/CT低代謝腦區大于手術范圍；5例出現交叉性小腦失聯絡現象[17]，可能與癲癇異常放電影響腦網絡傳導通路有關。

總之，18F-FDG PET/CT腦顯像術前定位GG相關藥物難治性癲癇優于MRI；聯合應用二者有助于提高定位精準度。