超聲造影與增強(qiáng)CT鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

朱 皖，裴 莉，羅禮云，袁文欣，陳 苗，徐 盼

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.影像科，江西 南昌 330006)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，發(fā)病率約19%～68%[1]，其中惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。正確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)對于制定治療方案和改善預(yù)后具有重要意義。超聲和CT是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)方法[3]，但單純依靠二者易致漏、誤診[4]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)和增強(qiáng)CT均能彌補(bǔ)常規(guī)檢查的不足，顯示病灶內(nèi)部血管微灌注情況及病灶和周圍組織血流分布差異[3]，為臨床提供更多診斷信息。本研究對比CEUS與增強(qiáng)CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年4月—2019年11月179例于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男33例，女146例，年齡19～73歲，平均(45.9±11.7)歲；共229個結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)分為良性組(n=83)和惡性組(n=146)。良性組包括65個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、10個橋本甲狀腺炎、3個亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤及肉芽腫性甲狀腺炎各2個及1個甲狀腺血腫；惡性組包括141個甲狀腺乳頭狀癌、4個淋巴瘤及1個髓樣癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純囊性或大部分囊性且無微鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)；②存在CEUS或CT增強(qiáng)掃描禁忌證。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CEUS 采用Philips iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率3.0～9.0 MHz。囑患者仰臥，平靜呼吸，避免吞咽動作。由2名具有3年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師常規(guī)掃查甲狀腺。之后經(jīng)肘靜脈快速推注2.4 ml由59 mg六氟化硫與5 ml生理鹽水配制的聲諾維溶液，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)顯示最佳且周圍有正常腺體組織的切面；對存在多發(fā)結(jié)節(jié)者選擇1個作為重點觀察目標(biāo)，并盡可能以相同切面觀察各個結(jié)節(jié)；于開始注射造影劑時計時并存儲動態(tài)圖像，連續(xù)觀察1 min 30 s，繼續(xù)于造影模式下全面掃查甲狀腺，尋找常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)的病灶。根據(jù)結(jié)節(jié)強(qiáng)化特點、程度及模式等判斷其性質(zhì)，意見分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。發(fā)現(xiàn)多發(fā)可疑結(jié)節(jié)時，可15 min后再行CEUS加以觀察。見圖1～2。

圖1 患者女，36歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 A.CEUS示甲狀腺結(jié)節(jié)(箭)周邊呈等增強(qiáng)、中心部無增強(qiáng)，邊界清楚； B.冠狀位增強(qiáng)CT圖像示結(jié)節(jié)(箭)內(nèi)部呈不均勻性強(qiáng)化，并見少許無增強(qiáng)區(qū)； C.軸位增強(qiáng)CT圖像示結(jié)節(jié)強(qiáng)化后邊界清晰(箭)

圖2 患者女，43歲，甲狀腺乳頭狀癌 A.CEUS示甲狀腺結(jié)節(jié)中心多無增強(qiáng)(箭)，周邊呈等增強(qiáng)，邊界不清，呈鋸齒狀； B.冠狀位增強(qiáng)CT圖像示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)(白箭)，邊緣不清晰，呈不均勻強(qiáng)化,左甲狀腺上極邊緣中斷(紅箭)； C.軸位增強(qiáng)CT圖像示左甲狀腺上極邊緣中斷(紅箭)

1.2.2 CT 采用Siemens Somatom Definition AS+128排螺旋CT掃描儀。囑患者仰臥，頭先進(jìn)，行軸位平掃及冠狀位重建，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流190 mA/s，螺距8 mm，層厚5 mm，掃描范圍為舌骨上緣至主動脈弓。之后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以流率3.5 ml/s注射65 ml碘海醇，分別于注射后20、40及80 s采集動脈期、靜脈期及平衡期圖像。由2名具有3年以上工作經(jīng)驗的CT診斷醫(yī)師共同閱片，觀察結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度、特點及鈣化性質(zhì)等，并診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)；意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識。見圖1～2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗和Fisher精確概率法比較組間CEUS和增強(qiáng)CT特征及診斷效能。采用Kappa檢驗分析CEUS和增強(qiáng)CT診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性較好，0.4≤Kappa<0.75為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差；并采用配對χ2檢驗比較診斷結(jié)果的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS特征 良性組與惡性組甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)模式及有無環(huán)繞增強(qiáng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS特征[個(%)]

2.2 增強(qiáng)CT特征 良性組與惡性組甲狀腺結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度、特點、結(jié)節(jié)邊緣、甲狀腺邊緣是否中斷及鈣化性質(zhì)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；無強(qiáng)化結(jié)節(jié)多為良性，但組間輕度、中度及明顯強(qiáng)化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.290，P=0.865)，見表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT特征[個(%)]

2.3 診斷效能 CEUS、增強(qiáng)CT與病理診斷結(jié)果的一致性均為一般(Kappa=0.687、0.482，P均<0.001)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=107.773、53.418，P=0.728、0.350)。CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)敏感度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值均明顯高于增強(qiáng)CT(P均<0.05)；CEUS診斷特異度及陽性預(yù)測值高于增強(qiáng)CT，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表3 CEUS及增強(qiáng)CT鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能(n=229)

3 討論

近年CEUS鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)相關(guān)研究逐漸增多，但結(jié)果差異較大并存在爭議。部分學(xué)者[5]認(rèn)為CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的能力有限，但多數(shù)研究[6-8]結(jié)果顯示CEUS可作為常規(guī)超聲和超聲彈性成像的補(bǔ)充方法，對于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有一定價值。本研究中，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)CEUS各特征均存在明顯差異，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為不均勻性低增強(qiáng)且無環(huán)繞增強(qiáng)，良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、無增強(qiáng)或出現(xiàn)環(huán)繞增強(qiáng)，尤其是二維超聲表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)而CEUS整體無增強(qiáng)時[9]。

CT已成為檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)方法之一，可彌補(bǔ)超聲易受氣體、肥胖、骨骼聲影等影響的不足。增強(qiáng)CT可準(zhǔn)確顯示病灶血供情況及腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與鄰近組織關(guān)系等。既往研究[10]發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT表現(xiàn)具有特征性，且對于判斷惡性結(jié)節(jié)周圍組織侵犯等具有明顯優(yōu)勢，可作為術(shù)前定位及定性檢查方法。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化特點、結(jié)節(jié)邊緣、甲狀腺邊緣有無中斷及鈣化性質(zhì)具有明顯差異；惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊，甲狀腺邊緣部分中斷，增強(qiáng)后邊界較平掃模糊，結(jié)節(jié)強(qiáng)化多不均勻，多見微鈣化；良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，增強(qiáng)后邊界較平掃清晰，多呈均勻強(qiáng)化，多見粗大或環(huán)狀鈣化。

CEUS與增強(qiáng)CT鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的依據(jù)并不完全相同：CEUS多根據(jù)結(jié)節(jié)增強(qiáng)程度差異和造影劑分布情況進(jìn)行判斷；而增強(qiáng)CT以結(jié)節(jié)邊緣、甲狀腺包膜等情況為主，結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度的鑒別意義有限，可能與超聲造影劑和CT對比劑顯影部位及成像技術(shù)敏感度均不同有關(guān)；且CEUS分辨率較高，可清晰顯示小結(jié)節(jié)，實時、動態(tài)、詳細(xì)觀察造影增強(qiáng)的完整過程，能更真實地顯示病灶血流灌注的細(xì)微變化。本研究中，CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值均顯著高于增強(qiáng)CT，但兩者特異度均<80%。無論CEUS還是增強(qiáng)CT，均有部分良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)存在交叉、重疊，提示臨床鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)時，應(yīng)結(jié)合常規(guī)超聲、病史及其他檢查資料進(jìn)行綜合分析。

綜上所述，CEUS和增強(qiáng)CT鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均具有一定價值，可提供較常規(guī)超聲和平掃CT更為豐富的診斷信息，但不適合作為單獨(dú)診斷手段。臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況適當(dāng)選擇檢查方式。CEUS無輻射、可重復(fù)性高，其總體診斷效能優(yōu)于增強(qiáng)CT，臨床應(yīng)用價值更高。但本研究分析圖像特點時主要依靠醫(yī)師經(jīng)驗進(jìn)行判斷，存在主觀性，有待完善。