膽管微錯構瘤超聲表現

莊 勇，林 蘇，曾錦樹，葉小劍

(1.福建醫科大學附屬第一醫院超聲影像科，2.肝病中心，福建 福州 350005)

膽管微錯構瘤又稱馮邁恩堡復合體(von Meyenburg complexe， VMC)，臨床少見，為肝內邊緣膽管板畸形，最早由von Meyenbur于1918年報道。隨著影像學技術的發展，對于該病有了較深入的認識[1]。本文報道4例VMC的超聲表現。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年2月—2017年7月于福建醫科大學附屬第一醫院經病理學診斷為VMC的4例患者，男2例，女2例；均無明顯臨床癥狀；分別來自2個家族，其中家族A的女性患者及家族B的男性患者體檢時經超聲發現肝實質彌漫性病變，隨后排查2個家族其他成員共10名，確診2例。家族A中的2例為母子關系，母62歲，子44歲；家族B的2例為表兄妹關系，男、女均為16歲。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者禁食4 h。采用Phillips IU elite彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率1～5 MHz；S12-5線陣探頭，頻率5～12 MHz。由1名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師使用凸陣腹部探頭全面掃查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及雙側腎臟，存儲標準解剖掃查切面圖像，之后使用線陣探頭經肋間隙掃查肝臟，并存儲圖像，觀察VMC的超聲表現。

1.3 基因檢測 于外周血中提取DNA，采用聚合酶鏈反應擴增多囊腎肝病基因1(polycystic kidney and hepatic disease 1， PKHD1)進行檢測。

2 結果

2.1 超聲表現 4例肝臟實質均見不同程度彌漫性回聲分布不均勻，3例可見結節樣高回聲，最長徑約0.96 cm(圖1)，其中2例內部見不規則弧線狀強回聲條帶(圖2A)及多發不規則無回聲區，最長徑約1.05 cm，邊界清楚，壁厚薄不均，回聲強弱不等，內壁毛糙，其內見不完全分隔(圖2B)，無明顯彩色血流信號。3例肝實質外周可見小膽管擴張，伴行于肝動脈小分支及門靜脈屬支(圖2C)。

圖1 家族A患者女，62歲，VMC 超聲聲像圖示肝實質呈彌漫性病變，回聲不均，并可見彌漫高回聲結節樣改變(箭) 圖2 家族B患者男，16歲，VMC A.超聲聲像圖示肝右葉結節樣高回聲改變，其內見條帶樣強回聲(箭)； B.肝左葉見不規則無回聲區(箭)，囊壁厚薄不均，內部見不完全分隔； C.CDFI，擴張小膽管與肝實質外周與肝動脈、門靜脈伴行(箭) (R-LIVER：肝右葉；L-LIVER：肝左葉；RHA：右肝動脈；RPV：右肝靜脈)

2.2 基因結果 基因檢測結果顯示，家族A 2例32外顯子發生PKHD1基因突變，家族B 2例28外顯子發生PKHD1基因突變。

3 討論

VMC發病率低，在成年人中的發病率約為5.6%，兒童約為0.9%。膽管板起源于胚胎期肝母細胞在門靜脈周圍的單或雙層上皮結構，經由大膽管至微膽管順序成型的重塑過程形成膽管；在此過程中因膽管板未重塑而引起的發育異常被定義為膽管板畸形(ductal plate malformation， DPM)，主要包括先天性肝纖維化、常染色體顯性遺傳性多囊肝病、先天性肝內膽管擴張癥、先天性膽管擴張綜合征和VMC。 Jorgensen根據DPM累及膽管情況將其分為大、中、小膽管畸形。VMC起源于微小膽管，由邊緣肝膽管的小的畸形導致，逐漸擴張為囊樣結構而轉化為囊腫，主要影像學表現為肝內多發、散在囊腫[2]。在擴張早期，超聲聲像圖僅顯示囊樣結構后方的回聲增強及微小膽管構成的多重界面，VMC表現為結節樣高回聲結構或弧線狀強回聲條帶；隨著擴張進展，膽管結構排列錯亂，VMC表現為形態多樣的囊壁和囊內結構；同時，由于膽管處于格利森鞘內，可見伴行于肝動脈分支及門靜脈屬支(尤其在肝外周部)的小膽管擴張。

既往關于常染色體顯性遺傳多囊腎病(autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD)的研究[3]認為發生ADPKD與PKHD1基因突變相關；而ADPKD常伴有肝囊腫，可能起源于擴張的肝內膽管錯構瘤。本研究據此對2個家族進行了基因檢測，并發現存在PKHD1基因突變。PKHD1基因包含76個外顯子，有300多種突變類型；其中PKHD1外顯子2缺陷的小鼠可表現出肝、胰腺和腎異常，包括肝臟嚴重囊性和纖維化及膽管進行性擴張[4]；PKHD1基因第40外顯子缺失導致小鼠膽管異常[5]。此外，PKHD1基因突變通過干擾外顯子4下調的纖維囊蛋白/多導蛋白表達，導致小鼠肝內膽管增生、進行性形成囊腫和門脈肝內屬支周圍纖維化[6]。

VMC大多無明顯癥狀，常在體檢時偶然發現[7]，少數伴不確切的腹部癥狀[8]。MR胰膽管成像是較為可靠的無創診斷方法，但若非疑診膽道病變，臨床極少開展此項檢查。超聲是最常用于肝臟的影像學檢查方法，提高超聲醫師對VMC的認識極為重要。VMC與肝硬化超聲均表現為存在肝實質彌漫性改變，并以結節樣高回聲為主，極易混淆，導致部分患者接受不必要的肝穿刺檢查。此外，VMC還應與多囊肝、先天性肝內膽管擴張癥、轉移瘤及真菌感染等相鑒別，除結合相關病史、臨床和實驗室檢查外，超聲檢查時需仔細觀察肝臟表現，特別是外周實質內是否存在上述典型囊樣結構，可切換高頻探頭掃查肝臟外周部，以提高對于典型囊樣結構的細微分辨力。對于確診VMC的患者，應對直系及旁系血親進行檢查，尤其是基因檢測。