基于中醫“四季脾旺不受邪”理論探討老年慢性阻塞性肺疾病的用藥規律*

狄冠麟，朱振剛，鄭延龍

(天津中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科 天津 300380)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于一種氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，且隨著病情的不斷發展，將會演變為肺心病、呼吸衰竭等，影響患者健康、生活[1]。既往研究表明[2]，COPD好發于老年人群中，其發病普遍認為與有害氣體、有害顆粒異常引起的炎癥反應等有關，具有發病率高、死亡率高及治愈率低等特點。COPD屬于中醫學“咳嗽”“肺脹”“痰飲”等范疇[3-4]，因虛致實，虛實夾雜。同時，由于肺本虛、氣為不足，復為邪所乘，造成臃痞難以宣暢，從而引起咳逆、氣短等[5]。此外，當患者吸入刺激性粉塵、大氣污染等，均會造成肺衛外功能減退、失調[6]。因此，中醫對于COPD的治療主要以個性化治療、辨證治療等治療為主，不僅能緩解患者癥狀，亦可增強患者體質，延緩肺功能下降速率[7]。

“四季脾旺不受邪”，語出《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》，是張仲景治未病理論觀點之一，亦是中醫五行生克理論的具體要求。張仲景對于COPD的治療以補肝益脾為主，意在脾實而不受肝邪。土能生金，脾土旺實則肺臟充盛，亦是諸多肺系疾病的基本治療原則之一。中醫“四季脾旺不受邪”理論涵蓋了脾胃學說的科學內涵，亦提供了對脾胃的認識，能為老年COPD治療提供辨證思路，亦可更好地指導臨床實踐。本研究以門診、病房的老年COPD患者為對象，探討基于中醫四季脾旺不受邪理論在老年COPD用藥規律及臨床經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選擇2018年5月至2020年1月天津中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科門診、病房的老年COPD患者為研究對象。

1.2 納入標準

符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2013年修訂版中COPD診斷標準；根據患者臨床表現、癥狀、危險因素接觸史及實驗室檢查等綜合分析取證；伴有不同程度呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳患者。

1.3 排除標準

合并精神異常、器質性疾病或伴有自身免疫系統疾病者；合并認知功能異常、惡性腫瘤或血液系統疾病者；長期合并使用其他藥物治療或伴有嚴重肝腎功能異常者。

1.4 方法

基于中醫“四季脾旺不受邪”理論，結合新世紀全國高等中醫藥院校教材《中藥學》為基準進一步規范。選擇老年COPD患者常用藥物處方300張，分析其用藥規律，指導臨床患者用藥，入組病例均采用雙人錄入。二值量化處理并將其錄入Excel中建立數據庫(藥物使用為1，藥物未使用0)，分析老年COPD患者用藥規律(常用藥物包括黃精、麥冬、五味子、白術、黃芪、山萸肉、紫河車、貝母、杏仁、大黃、知母、牛蒡子、枳殼、蘇子、蘇梗、白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻、半夏、郁金、黃芩等，經本院高攀副主任中藥師鑒定為正品)；同時，基于中醫“四季脾旺不受邪”理論，分析老年COPD的用藥規律，并完成樹狀圖的繪制。用藥規律分析時主要針對藥物使用頻率相對較高的藥物進行合理分類。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計分析，基于中醫“四季脾旺不受邪”理論完成常用藥物系統聚類法，選擇皮爾遜相關系數測定變量之間的相似性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年COPD用藥藥物分析

基于中醫“四季脾旺不受邪”理論治療，涉及中藥165味1805頻次，使用頻數>15次藥物合計42味，包括杏仁、黃芩、赤芍、貝母、知母、枳殼、白芍等，均具有較高的使用頻率。

2.2 基于中醫“四季脾旺不受邪”理論在老年COPD用藥規律

針對上述使用頻率相對較高的藥物進行聚類分析，結果表明聚類的4種藥物基本穩定，結合老年COPD及臨床認為聚四類較為合理。第一類：黃精、麥冬、五味子、白術、黃芪、山萸肉、紫河車；第二類：貝母、杏仁、大黃、知母、牛蒡子、枳殼、蘇子、蘇梗；第三類：白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻等；第四類：半夏、郁金、黃芩(見圖1)。

3 討論

3.1 “四季脾旺不受邪”理論及與COPD的關系

脾乃后天之本，氣血生化之源，居中州灌四旁，具有健運功效，是保證人體健康的重要因素[13]。同時張仲景臨床疾病診治時更加重視脾胃，并將其置于較為重要的地位。國內學者研究表明[14]，四季脾旺不受邪即勿補之，說明脾與人體產生疾病的關系，且在疾病治療中發揮了重要作用。臨床研究表明，四季脾旺是指3、6、9、12個月之末18日，為脾土旺時。脾旺即指脾運化功能最強，能統攝氣血，共同作用于人體而產生綜合作用，對于脾旺患者則正氣內存，不為邪所干[15]。因此，基于該理論能將脾胃作為樞紐，發揮化生氣血、滋養各臟腑組織作用。而COPD好發于老年人群，屬于一種氣流受限性疾病，再加上患者年齡較大且伴有多種基礎疾病等，均能增加疾病的發生發展[16-17]。本研究中，以老年COPD患者為對象，基于中醫四季脾旺不受邪理論進行治療干預。結果表明，基于中醫四季脾旺不受邪理論治療，涉及中藥165味1805頻次，使用頻數>15次藥物合計42味，包括杏仁、黃芩、赤芍、貝母、知母、枳殼、白芍等，均具有較高的使用頻率，說明基于中醫四季脾旺不受邪理論治療老年COPD能獲得良好效果，提高中醫治療藥物使用的合理性。因此，基于中醫“四季脾旺不受邪”理論治療更加重視清肺瀉熱、活血化瘀，用藥方面能實現脾肺腎同治，獲得良好的預后，可指導臨床用藥。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3.2 哮本在肺亦在脾胃

COPD病因較為復雜，多數患者反復外感、肺脾腎虧，而痰瘀互阻是發病的關鍵[18]。同時，對于老年COPD患者常伴有多種基礎疾病，導致其在內傷基礎上反復外感而加重[19]。因此，對于穩定期老年COPD患者應以補肺益腎、祛痰活血治療為主；而急性加重期應配合清熱養陰治療為主。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》指出，四季脾旺不受邪即勿補之，說明脾胃之氣旺盛則邪不可犯，疾不可傳，充分體現了中醫四季脾旺不受邪理論在疾病防治中的重要意義，為脾胃學說的進一步發展提供理論依據。COPD主要以小氣道炎癥、黏液腺增生、肺組織損傷為特點，臨床以咳喘炎痰等為主，而痰又是咳喘的主要病理因素。由此看出，祛痰是COPD治療重要環節之一。同時脾為生痰之源，善治痰者當治生痰之源，采用健脾之法治療，不僅能獲得痰化病功效，亦可發揮良好的預防作用[8]。《證治匯補》中指出，哮為痰鳴之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相互結合閉拒氣道、搏擊有聲發為哮病。哮病之本在于肺，發作時宣肺、肅肺、清肺及溫肺均為正法[9]。但哮病屬于內科頑疾，膈中膠固之痰首當責之脾胃運化失司，患者反復病情遷延不愈，引起肺金虧損累及脾土。而脾胃為后天之本，脾胃失養則會引起臟腑衰弱，是臟腑疾病的根本。因此哮病的發病之本在脾胃不足，而四季脾旺不受邪，脾胃健旺是肺臟不受內外之邪侵擾的重要條件。

3.3 治脾之法重在化裁

COPD病本在脾，雖然治脾但由于土金相生實則治肺，因此治脾應以益氣固衛、健脾化痰、補脾固本為主。同時，補脾治療時亦需結合中醫分期分型論治。一是急性期應以化痰祛邪為主。治療時應以痰濕、痰濁、痰瘀等為患者主要病變，因此基于中醫“四季脾旺不受邪”理論下應以化濕、泄濁、清熱及化痰等治療為主。同時治療時采用健脾方法，將健脾助運之法用于辨證法中，取健脾燥濕法干預。臨床代表藥物包括黨參配黃芩、蒼白術配桑皮、茯苓配石膏及六君子湯治療[10]；二是慢性遷延期以健脾化痰治療為主。該方法多用于脾虛痰伏、虛實夾雜患者中，因此應以健脾助運、化痰祛邪法治療。對于伴有咳喘痰多、脘腹作脹、納少患者，可配合異功散合并杏蘇二陳湯治療為主；對于脾陰不足、痰阻肺器患者，可選擇參苓白術散聯合千金葦莖湯治療。對于脾虛肺經有熱渾濁，臨床多以咳喘、痰多等為主，可選擇二術二陳湯加瀉白散干預，發揮健脾化痰、清肅肺氣等功效[11]；三是恢復期以補脾固本為主。該期以鞏固治療效果、降低治療后復發為主。根據四季脾旺不受邪理論，應保持脾氣健旺，強盛正氣，肺氣充實，抵御外邪侵襲；通過補脾益氣方能增強機體免疫功能，促進機體新陳代謝。同時，治療時應結合患者體質，結合脾胃陰陽氣血盈虧進行論治。對于脾肺氣陰兩傷者則以自擬健脾養肺湯治療；對于脾虛及腎虧患者，臨床多表現為脾陽虛腎陰虧者，臨床可選擇金水六君煎治療，充分發揮中醫辨證施治優點[12]。

3.4 哮喘之要當先治痰

哮喘之發作無外于外邪引動“伏痰”，引起氣息喘促。該環節中，膈中膠固之痰是疾病重要的病理因素，治療應圍繞痰展開。中醫學認為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，中焦脾土難以運化津液，聚而生痰，停留膈間成為伏疾。而哮喘發作其常規給予糖皮質激素、抗生素等寒涼性藥物，能加重虛弱的中焦脾土。因此，《金匱要略》提出：“病痰飲者，溫藥和之。”本研究中，針對上述使用頻率相對較高的藥物進行聚類分析，結果表明聚四類各類藥物基本達到穩定，結合老年COPD及臨床認為聚四類較為合理，其分類如下。第一類：黃精、麥冬、五味子、白術、黃芪、山萸肉、紫河車；第二類：貝母、杏仁、大黃、知母、牛蒡子、枳殼、蘇子、蘇梗；第三類：白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻等；第四類：半夏、郁金、黃芩，說明老年COPD患者治療過程中臨床用藥多以補益肺腎、益氣養陰、涼血活血、平肝清熱等治療為主。同時從藥物聚類分析看出，老年COPD患者藥物使用主要以補益肺腎、益氣養陰、清肺化痰等藥物為主，符合中醫“四季脾旺不受邪”理論，能提高患者臨床用藥的合理性[20]。同時，從本研究結果看出，基于中醫“四季脾旺不受邪”理論治療老年COPD能實現脾、肺、腎同治，提高患者用藥的科學性和合理性。

綜上所述，老年COPD患者久病氣虛、本虛標實、虛實夾雜，基于中醫“四季脾旺不受邪”理論更加重視清肺瀉熱、活血化瘀，用藥方面能實現脾、肺、腎同治，并獲得良好的預后，可指導臨床用藥，提高患者用藥的安全性。