半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療慢性淺表性胃炎的Meta分析

李 冀，趙一點，宋一嬋

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

慢性淺表性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG)，又稱慢性非萎縮性胃炎。本病是由幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染、炎癥細胞浸潤、十二指腸胃反流或藥物毒理反應(yīng)介導(dǎo)的一系列的胃黏膜慢性炎癥改變，胃鏡觀察可見胃黏膜水腫、充血、黏膜皺襞腫脹增粗等病理變化[1]。慢性淺表性胃炎是消化內(nèi)科的常見疾病，患者臨床可見上腹部不適、飽脹鈍痛、食欲不振、惡心反酸等表現(xiàn)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“心下痞”范疇。回顧近年的研究[2]，對比常規(guī)藥物治療與半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療CSG患者時，后者在減輕癥狀、提高臨床療效、改善患者的生活質(zhì)量等方面顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。本文通過查閱近年來開展的半夏瀉心湯治療慢性淺表性胃炎的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)文獻，篩選并整合研究數(shù)據(jù)及結(jié)果，對納入文獻進行系統(tǒng)評價與Meta分析，為此法治療的具體療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

研究對象：確診為CSG患者，有明確的診斷標準，年齡、性別、病程、來源、干預(yù)時機、療程長短均不設(shè)限；研究設(shè)計：半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療慢性淺表性胃炎的RCT試驗；干預(yù)方法：治療組以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方進行干預(yù)，對照組以常規(guī)西藥治療；結(jié)局指標：臨床總有效率、癥狀積分、胃鏡改善情況、HP轉(zhuǎn)陰率、血清SOD值及不良反應(yīng)。文獻中出現(xiàn)多療程評價時只提取最后一次的評價結(jié)果。

1.2 排除標準

試驗設(shè)計非RCT或為偽隨機對照；個案報告、會議文章、動物試驗、綜述性質(zhì)文獻；治療過程描述模糊，結(jié)局指標未完全公布，統(tǒng)計學(xué)處理方式存疑；文獻重復(fù)發(fā)表。

1.3 檢索策略

中文檢索詞包括慢性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、半夏瀉心湯，英文檢索詞包括Gastroenteritis、Gastrointestinal Diseases、Chronic superficial gastritis、Non atrophic gastritis、banxia xiexin decoction等，檢索時間限定為建庫至2019年12月8日，計算機檢索得到中國期刊數(shù)據(jù)總庫(n=130)、萬方(n=98)、維普(n=121)、PubMed(n=10)、Cochrane(n=7)、EMbase(n=13)。

1.4 文獻篩選與評估

由兩名研究員按照納入標準獨立閱讀文獻標題及摘要，應(yīng)用EndNote X9對初篩文獻進行整理并交叉審核，對存有異議的文獻閱讀全文后再次協(xié)商決定，必要時委由第三者協(xié)助解決，最終決定納入或排除。提取此次Meta分析所需信息，包括作者名、發(fā)表時間、具體治療方案、療程時長、結(jié)局指標。文獻質(zhì)量評價按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的文獻偏倚風(fēng)險評價條目進行，對納入文獻中隨機序列的產(chǎn)生、研究過程是否使用盲法、評估結(jié)果是否使用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整與否、是否存在選擇性發(fā)表及其他偏倚逐一進行評價，當實施方法錯誤時勾選“高偏倚風(fēng)險”，實施方法正確時勾選“低偏倚風(fēng)險”，缺少對此項的描述時勾選“偏倚情況未知”[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析,文獻異質(zhì)性分析采用卡方檢驗，據(jù)I2顯示的數(shù)值切換不同的效應(yīng)模型進行Meta分析，當I2<50%時選用固定效應(yīng)模型，I2>50%時選用隨機效應(yīng)模型，異質(zhì)性較大時進行亞組分析或逐篇剔除的敏感性分析，解釋異質(zhì)性產(chǎn)生的可能因素，檢驗水準α=0.05。計數(shù)資料(總有效率、胃鏡改善情況、HP轉(zhuǎn)陰率)以優(yōu)勢比OR表示，計量資料(癥狀積分、血清SOD值)以計算均數(shù)差MD表示，并計算其95%置信區(qū)間CI。薈萃分析結(jié)果以森林圖表示，潛在發(fā)表偏倚以漏斗圖顯示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

圖1示，首次檢索獲得相關(guān)文獻共379篇，使用EndNote X9軟件剔除重復(fù)文獻后余107篇，通過對文獻主題、摘要、全文閱讀后復(fù)篩獲得13篇[4-16]隨機對照試驗文獻。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻特征

表1示，納入文獻發(fā)表于2013～2019年共涉及1148例患者，干預(yù)周期為4～12周。其中11篇[5,7-16]文獻報告了臨床總有效率，9篇[5-7,9-12,14,16]文獻報告了癥狀積分，4篇[4,6,9,11]文獻報告了胃鏡改善情況，5篇[8,11,13-15]文獻報告了HP轉(zhuǎn)陰率，3篇[4,7,10]文獻中給出血清SOD值改變，除1篇文獻[12]記錄了不良反應(yīng)外，其余均未提及。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價

圖2示，所有文獻均以公認的中醫(yī)/西醫(yī)診斷標準嚴格納入排除患者，所有研究均報告了入選CSG患者在年齡、性別、病程等方面基線具有可比性。有2項研究采用隨機數(shù)字表法進行分組，其余研究提及隨機分組，所有研究均未采用選擇、實施、評價的盲法，有2[6,9]項研究出現(xiàn)病例脫落，其余研究結(jié)局數(shù)據(jù)完整，所有研究均未呈現(xiàn)選擇性報告，研究中其他偏倚情況均不明確。

圖2 文獻質(zhì)量評估結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 圖3示，11篇文獻報告了臨床總有效率，以不同的干預(yù)方式展開亞組分析，異質(zhì)性檢驗提示，入選文獻的異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.76)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯(lián)合連樸飲治療CSG患者的臨床有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.78，95%CI[3.17，7.22]，P<0.00001)。

圖3 臨床總有效率比較

2.4.2 癥狀積分 圖4示，共有9篇文獻報告癥狀積分，其中楊曉歌、赫連付、張嘉瑞、謝平的論文中雖然給出癥狀積分總和的變化情況，但缺乏具體的評分細則，無法用于本次統(tǒng)計學(xué)處理。對剩余5篇文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示胃脘痛的癥狀積分異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.60)，選用固定效應(yīng)模型(MD=-0.78，95%CI[-1.09，-0.46]，P<0.00001)；痞滿的癥狀積分異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.77)，選用固定效應(yīng)模型(MD=-0.67，95%CI[-0.93，-0.41]，P<0.00001)；噯氣的癥狀積分異質(zhì)性較大(I2=87%，P<0.00001)，選用隨機效應(yīng)模型(MD=-0.91，95%CI[-1.34，-0.47]，P<0.0001)；反酸的癥狀積分異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.88)，選用固定效應(yīng)模型(MD=-0.91，95%CI[-1.16，-0.66]，P<0.00001)，提示以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療CSG患者時，在改善患者胃脘痛、痞滿、噯氣、反酸的4種癥狀療效明顯。對噯氣的癥狀積分進行敏感性分析，當剔除李小梅的結(jié)局數(shù)據(jù)時觀察到I2值變?yōu)?%,合并后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮異質(zhì)性可能與評定者的主觀判斷差異有關(guān)。

圖4 胃脘痛、痞滿、噯氣、反酸的癥狀積分

2.4.3 胃鏡改善率 圖5示，4項研究以胃鏡改善率作為評價指標，異質(zhì)性檢驗提示各研究間的異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.61)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯(lián)合連樸飲治療CSG患者時，在胃鏡改善率方面療效均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.25，95%CI[1.91，5.54]，P<0.0001)。

圖5 胃鏡改善率

2.4.4 HP轉(zhuǎn)陰率 圖6示，有5篇文獻以HP轉(zhuǎn)陰率作為結(jié)局考察指標，異質(zhì)性檢驗提示各研究間的異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.58)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯(lián)合連樸飲治療CSG患者時，在HP轉(zhuǎn)陰率方面效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.89，95%CI[1.81，4.60]，P<0.00001)。

圖6 HP轉(zhuǎn)陰率

2.4.5 血清SOD值 圖7示，3項研究記錄了血清中SOD值的改變情況，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間的異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.79)，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯(lián)合連樸飲治療CSG患者時，患者血清SOD值減少情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.69，95%CI[0.54，0.83]，P<0.00001)。

圖7 血清SOD值

2.4.6 發(fā)表偏倚 圖8示，對半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療CSG患者的臨床總有效率進行整合分析，并以漏斗圖顯示發(fā)表偏倚。通過觀察發(fā)現(xiàn)，臨床總有效率的漏斗圖對稱性較差，考慮為結(jié)果穩(wěn)定性不足，存在一定的發(fā)表偏倚性。

圖8 臨床總有效率漏斗圖

3 討論

慢性淺表性胃炎證屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“心下痞”范疇，心下痞是由小柴胡湯證誤用攻下藥而來，寒涼藥損傷中陽則虛寒內(nèi)生，少陽熱邪乘虛內(nèi)陷，寒熱互結(jié)于中焦而成心下痞，癥見嘔吐、腸鳴下利、胃脘部脹塞不舒等脾胃不適癥狀[17]。半夏瀉心湯是平調(diào)寒熱、散結(jié)除痞的代表方劑，方中以辛苦性溫之半夏、辛熱之干姜在散虛寒的同時兼顧除痞散結(jié)，以性味苦寒之黃芩、黃連開痞泄熱，同時佐以性味甘溫的人參、甘草、大棗補虛益氣，其中一辛一苦的2組藥對體現(xiàn)了辛開苦降的方劑經(jīng)典配伍思路，陰陽得和，升降得復(fù)，上下得通則痞消熱已。根據(jù)近年來的研究結(jié)果顯示，用半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療CSG患者時，其療效、癥狀積分、復(fù)發(fā)率等方面有一定的改善，但由于臨床研究水平參差不齊，影響因素混雜多樣，故對其有效與否的認知未達統(tǒng)一。因此我們通過大量閱讀篩選文獻，對多個RCT研究結(jié)果進行定量整合、統(tǒng)計效驗，以薈萃分析結(jié)果說明該干預(yù)方式是否真實有效，為此療法的臨床推廣應(yīng)用提供更確實的證據(jù)。我們對臨床總有效率、癥狀積分、胃鏡改善率、HP轉(zhuǎn)陰率及血清SOD值的結(jié)局指標進行Meta分析，其中總有效率、癥狀積分、胃鏡改善率、HP轉(zhuǎn)陰率、血清SOD值的結(jié)果顯示，半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療CSG患者的效果明顯優(yōu)于對照組，文獻中不良反應(yīng)的報告較少，其安全性有待考證，建議在今后的臨床RCT實驗中增加隨訪情況。

此次Meta分析的局限性如納入的文獻以小樣本量、單一中心進行RCT研究，診斷標準及結(jié)局指標的選擇未統(tǒng)一細化，多數(shù)研究中未具體明確分組采用的隨機方法，在研究、實施、評估過程中未使用盲法，僅有少數(shù)研究報告了脫落情況和不良反應(yīng)，使用量表進行評分時易受評價者的主觀影響，所有研究雖然均采用以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方進行干預(yù)，但具體藥味的加減用量仍存在差異。總之，本研究結(jié)果不排除高偏倚風(fēng)險的可能，尚需高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床RCT研究作為進一步的佐證。