基于開闔樞理論探討三陰交、神門治療不寐機理與運用*

宋孝軍，諸毅暉，吳 裴，杜 莉，李仲文

(成都中醫藥大學針灸推拿學院, 成都 610075)

不寐亦稱“不得臥”“目不瞑”“臥不安”“不得眠”，是指以經常不能獲得正常睡眠，或入睡困難，或睡眠不深，或睡眠時間不足，嚴重者甚至徹夜不眠為特征的病證，現代醫學稱之為失眠、睡眠障礙。

中醫學認為，自然界陰陽盛衰變化具有明顯的晝夜規律，正如《素問·金匱真言論篇》所言：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也”，而“人亦應之”。基于天人相應，《靈樞·邪客》指出：“天有晝夜，人有臥起”，因此人體正常的寤寐是人應天地陰陽變化的結果，睡眠最核心的生理基礎是人體陰陽正常出入以及陰陽消長順應晝夜節律[1]。正如《靈樞·口問》所言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”若人體陰陽失和，陰陽出入障礙，則會導致人體睡眠-覺醒節律紊亂發為不寐。那么人體陰陽出入的調節機制是什么？如何用這種調節機制指導臨床實踐？本文將基于三陰三陽開闔樞理論探討三陰交、神門調整陰陽出入治療不寐的作用，揭示針灸治療不寐的作用機理。

1 三陰三陽開闔樞應天時而調陰陽是正常寤寐的生理基礎

1.1 三陰三陽開闔樞調節人體陰陽出入運動

《素問·陰陽離合論篇》以“開、闔、樞”論述陰陽離合出入的運動規律，王冰將此闡釋為陰陽出入的3種表現形式[2]：“夫開者，所以司動靜之基；闔者，所以執禁固之權；樞者，所以主動轉之微。”由此可見，“開”“闔”“樞”是以門戶為背景而建立起來的3個相關概念，是對門戶運動的完整描述[3]。這里的“門戶”是指人體陰陽出入運動的場所，而“開”“闔”“樞”是陰陽出入運動的3種狀態。

三陽開闔樞主要影響陽氣的升發和收斂，三陰開闔樞主要影響陽氣的潛藏和釋放[4]，三陰三陽開闔樞共同把持陽氣的升降出入運動[5]。《靈樞·大惑論》云：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，說明陰陽出入決定人體寤寐。所以三陰三陽開闔樞功能正常則人體陰陽出入協調，寤寐正常；如果開闔樞功能失常，則人體陰陽出入障礙，發為不寐或嗜睡。

1.2 三陰三陽開闔樞順應晝夜節律

三陰三陽的經氣變化具有一定的時間規律，《傷寒論》在《黃帝內經》三陰三陽開闔樞理論的基礎上強調自然界氣候及人體陰陽之間的消長出入變化遵循一定的時間規律[6-8]，《傷寒論》六經病“欲解時”是這種規律的具體體現。“太陽病欲解時，從巳至未上”“陽明病欲解時，從申至戌上”“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陰病欲解時，從亥至丑上”“少陰病欲解時，從子至寅上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，揭示了六經病向愈的時間規律。由于疾病的發生發展是正氣、邪氣雙方斗爭的結果，正氣強盛邪氣衰去是疾病向愈的關鍵。因此六經病“欲解時”可釋為六經經氣“相關時”[8]，也是六經氣血旺盛的“主時”。人體與天時相應，三陰三陽之正氣于 “相關時”得天時旺氣之助[9]，六經生理功能活動旺盛。此時正邪相爭，正氣盛則邪易去，病癥易解，故稱“欲解時”。

三陰三陽于“主時”正氣充足、活動旺盛，同時三陰三陽又具有開闔樞的功能特點。太陽、太陰氣充則開機暢達，故太陽開機旺于巳時～未時，太陰開機旺于亥時～丑時；少陽、少陰氣充則樞機疏利，少陽樞機旺于寅時～辰時，少陰樞機旺于子時～寅時；陽明、厥陰氣充則闔機健運，陽明闔機旺于申時～戌時，厥陰闔機旺于丑時～卯時。因此，三陰三陽開闔樞各有其時，順應晝夜節律(如圖1)。

圖1 三陰三陽開闔樞時辰圖

1.3 三陰三陽開闔樞應天時而調陰陽則寤寐適宜

六經經氣各有“主時”，三陰三陽各在其時主其用，從而保持人體正常的睡眠-覺醒規律。太陽經于巳時至未時主開，對應于9∶00～15∶00，此時人體陽氣與自然界相應，逐漸向外散發達到強盛階段，使機體精力充沛，活動旺盛。申時至戌時(15∶00～21∶00)陽明經主闔，這個時段在外隆盛的陽氣隨著門戶的閉合而逐漸沉降內斂，機體活動也趨于安靜，準備入睡。亥時至丑時(21:00～3:00)太陰經主開，陰分開始接納潛藏的陽氣，機體目瞑得臥。子時至寅時(23∶00～5∶00)少陰樞機啟運，協調太陰之已開與厥陰之將闔，陽氣進一步斂藏于陰分而得以休養，機體睡眠漸深。“兩陰交盡”之厥陰于丑時至卯時(1∶00～7∶00)主闔，“平旦陰盡而陽受氣矣”(《靈樞·營衛生會》)，陰氣的作用漸弱而陽氣即將復出外達。寅時至辰時(3∶00～9∶00)少陽樞機啟運，陽氣升發而又重新開始一天的運作，機體復蘇轉醒。

1.4 三陰三陽開闔樞功能紊亂導致不寐

三陰三陽的開闔樞功能與人體寤寐息息相關，其功能紊亂導致人體寤寐失常。不寐主要表現為夜晚入睡困難或易醒早醒，甚至徹夜不眠。根據六經開闔樞時辰規律，夜晚亥時至卯時為三陰主時，故不寐的主要矛盾在三陰。

入睡困難是指到了該入睡的時間卻睡不著，是陽不交陰、陽氣不能入于陰分的表現。“該入睡的時間”一般為21∶00以后，正是太陰主時。此時若太陰開機不暢，陰分大門關閉，會直接影響到陽氣的正常潛藏，陽不入陰自然難以入睡。轉軸的靈活決定門戶的開闔程度，太陰開機啟動后陽氣能否順利潛藏入于陰分還需要少陰樞機的協調。若是少陰樞機不利，陽氣不能充分潛藏則睡而易醒。《靈樞·營衛生會》云：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”，說明陽氣在陰分要運行足夠長的時間以得到充分休養。若厥陰主闔功能失常使陽氣過早地出于陰分，人就會早醒;若三陰開闔樞功能均嚴重失常，則徹夜不眠。

2 三陰交、神門可調整三陰開闔樞治療不寐

《靈樞·根結》云：“用針之要，在于知調陰與陽。調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”，提示針灸治療疾病的著眼點在于調整人體陰陽，而不寐的根本病機就在于陰陽失交、陽不入陰。

2.1 三陰交啟運太陰開機，陽氣始入于陰

陽氣按時入于陰分是正常睡眠的生理基礎與前提條件，而陽氣入陰分的第一步便是太陰開機啟運，所以治療不寐病證時促使太陰開機正常啟運至關重要。

《靈樞·衛氣》載：“足太陰之本，在中封前上四寸之中。”《類經·七卷·經絡類十二·諸經標本氣街》[10]指出：“前上四寸之中，當是三陰交也。”從以上古代文獻可以看出，三陰交是足太陰之本，故可調足太陰之氣血以暢太陰開機。太陰主時為亥、子、丑時，主開、司陰分之門，使陽氣內藏。作為足太陰之本的三陰交，調節太陰開機使其啟運正常，則陽氣能夠按時入于陰分，陰陽消長符合自然節律，故安然入睡。三陰交又為足太陰、厥陰、少陰交會穴，一穴可調三陰開闔樞，取穴精簡而正中其要，成為臨床治療失眠的常用穴[11-13]。

2.2 神門疏利少陰樞機，使陽氣進一步內藏

陽氣入于陰分之門后還需要少陰樞機的運轉使其進一步內藏，防止陽氣留于陰分淺部易動易出。清·段玉裁《說文解字注》[14]曰：“門，聞也。聞者，謂外可聞于內，內可聞于外也。”門的作用有二，一為開，二為闔，開則內外相聞，闔則內外不聞。開闔之間是謂樞。盧之頤在《芷園素痎瘧論疏》[15]中言：“開之能開，闔之能闔，樞轉之也”，強調“樞”對于“開闔”的重要性。陰陽之開闔，無樞則運轉失司，陰陽悖亂。太陰、厥陰開闔功能需要少陰之樞運轉協調。若樞機不利則開闔失司，將直接影響到陽氣的潛藏與釋放，在人體則表現為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等癥狀，所以調理少陰樞機是協調三陰開闔樞以治療不寐的重要手段。

《靈樞·衛氣》載：“手少陰之本，在銳骨之端。”《針灸甲乙經·卷三·手少陰及臂凡一十六穴》[16]言：“神門……在掌后兌骨之端陷者中，手少陰脈之所注也，為俞。”《類經·二十卷·針刺類二十三》[17]云：“故少陰經病者，當取掌后銳骨之端，即神門腧也”，皆強調神門之于少陰的重要性。《采艾編》[18]指出：“神門，神明之官，此其門路也”，說明神門與神氣出入有關。這里的神氣指心神活動，可以理解為陽氣，亦即神門對陽氣出入有調節作用。且《靈樞·順氣一日分為四時》有言：“病時間時甚者，取之輸”，提示有時間性發病或加重的病證可以取輸穴進行治療[19]。對于不寐這種有明顯時間特性的病證，作為心經輸穴的神門自是有其卓越的療效，成為針灸治療失眠的首選穴[20]。

2.3 三陰交、神門配伍調整三陰開闔樞，恢復陰陽正常出入

三陰交助太陰順時打開陰分之門使陽氣潛藏，并可三陰同調；神門利轉少陰樞機使陽氣進一步內藏，并協調太陰、厥陰之開闔。三陰交、神門相配，使三陰開闔樞功能正常，陽氣得藏得守，休養生息。如此則人體寤寐適時，生機運轉。因此臨床治療失眠癥三陰交、神門相配支持度最高[11][20-21]，可改善難以入睡、易醒等癥狀，提高睡眠質量，恢復正常睡眠-覺醒周期[22]。

3 補三陰交、平補平瀉神門配合穴位敷貼治療不寐

正確的補瀉操作是針刺取得療效的關鍵，“迎之隨之，以意和之，針道畢矣”。

太陰為多氣少血之經，氣為陽主功能。太陰開機的正常啟運是經氣充足、功能正常的重要體現，若太陰經氣不足則開機不利，故治療上多用針刺補法補其不足。手法參照《靈樞·九針十二原》：“補日隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕，令左屬右，其氣故止，外門已閉，中氣乃實。”

“營衛相隨，陰陽已知，清濁不相干，如是則順之而治”(《靈樞·五亂》)。如果營衛不能有序運行、陰陽不能互相協調，則機體不能順應自然節律的變化，不寐也由此而來。故少陰樞機不利“非有余不足也，亂氣之相逆也”。對于陰陽不相協調這類疾病，“氣在于心者，取之手少陰，心主之輸”“徐入徐出，謂之導氣。補瀉無形，謂之同精”。因此，針刺神門應采用平補平瀉的方法，以協調少陰樞機。

不寐乃三陰開闔樞功能失常所致，而三陰主時于21點～7點為夜間。“刺之要，氣至而有效”，而人臥則應陽入于陰，勿擾乎陽。因此，治療不寐不宜夜間針刺。穴位敷貼是一種特殊的針灸療法, 具有獨特的作用方式，可持續作用于經絡腧穴。可將人參、當歸、黃芪、五味子、遠志、石菖蒲等制成安眠貼劑，在每晚21點貼于三陰交、神門等處，至次日晨起取下，于三陰主時調整三陰開闔樞，恢復陰陽出入，能夠有效緩解疲勞, 改善睡眠[23-24]。

4 小結

“人之疾病……必有所本，或本于陰，或本于陽，病變雖多，其本則一”(《類經·陰陽類》)[25]。三陰三陽開闔樞理論從根本上揭示了人體隨自然節律陰陽出入規律。而陽不交陰，陰陽出入障礙是不寐的根本病機，依據開闔樞理論辨治不寐能夠全面把握不寐證的發生發展規律。三陰交、神門可調整不寐患者三陰開闔樞功能，恢復正常的陰陽出入，這為針灸治療不寐的臨床實踐開拓了新的思路。