恩丹西酮復合芬太尼與氟芬合劑防治剖宮產(chǎn)術中欣母沛不良反應的臨床對比分析

陳治君，黎艷華，高啟俊，王月玲，黎佩釗，黃玉玲

（1江門市新會區(qū)婦女兒童醫(yī)院麻醉科 廣東 江門 529100）

（2江門市新會區(qū)婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 江門 529100）

產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科最常見的危重病癥，也是孕產(chǎn)婦分娩期最嚴重并發(fā)癥之一，欣母沛（卡前列素安丁三醇）是人工合成的一種前列腺素F2a衍生物，其對全子宮平滑肌群有較強的協(xié)調(diào)收縮作用，常用于預防和減少剖宮產(chǎn)術中因子宮收縮乏力引起的出血，其止血效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)應用的催產(chǎn)素，但是該藥具有收縮胃腸道、血管、氣道平滑肌和影響胃酸分泌作用，因此會產(chǎn)生一些不良反應如惡心、嘔吐、腹瀉、血壓升高、心動過速、胸悶、潮熱、心悸等副作用[1]，為預防不良反應對產(chǎn)婦預后的影響，本文擬探討恩丹西酮復合芬太尼與氟哌利多復合芬太尼（簡稱氟芬合劑）對剖宮產(chǎn)術中欣母沛不良反應的療效，并與采用等容量生理鹽水替代作對比，為臨床預防剖宮產(chǎn)術中應用欣母沛不良反應提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年7月—2020年10月間收治足月妊娠并存宮縮乏力危險因素（如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、死胎、前置胎盤、胎盤早剝等）擇期擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術孕婦150例，按照隨機數(shù)字表法分成恩丹西酮-芬太尼Ⅰ組、氟-芬合劑Ⅱ組和生理鹽水對照Ⅲ組，每組50例。美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～30歲，身高160～175 cm，體重60～80 kg。入選患者均簽署知情同意書。恩丹西酮-芬太尼（Ⅰ）組中ASA分級Ⅰ級24例，Ⅱ級26例，年齡22～29歲，平均年齡（25.38±1.27）歲，平均身高（168.34±3.24）cm。氟-芬合劑（Ⅱ）組ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級27例，年齡23～29歲，平均年齡（25.66±1.08）歲，平均身高（168.57±3.16）cm。對照（Ⅲ）組ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級25例，年齡23～30歲，平均年齡（25.78±1.12）歲，平均身高（168.71±3.24）cm。組間一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦術前禁食8 h，禁飲4 h，手術室內(nèi)溫度：22～24℃，入室常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SPO2、ECG，開通上肢靜脈通道，給以羥乙基淀粉（130/0.4）按10 mL/kg/h輸注，輸注完畢后再接乳酸林格氏輸注維持到術畢。兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），腰麻穿刺成功后見腦脊液回流即注入等比重0.5%羅哌卡因2.5～3.0 mL，退出腰麻針，向頭端置人硬膜外管3～4 cm，根據(jù)麻醉平面需要硬膜外酌情追加2%利多卡因5～10 mL，控制痛覺消失平面上端在T6～T8，根據(jù)BP變化調(diào)整輸液速度，平臥位后出現(xiàn)單純心動過緩（50次／min以下），靜注阿托品0.3～0.5 mg，如伴有血壓下降（SBP低于基礎血壓30%或低于90 mmHg）給予麻黃5～10 mg靜注，術中不吸氧。待胎兒娩出后經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生判斷，有子宮收縮乏力先給予縮宮素20 U靜滴，同時宮體注射欣母沛250μg。Ⅰ組使用欣母沛前2 min靜脈緩慢注射恩丹西酮8 mg+鹽酸芬太尼0.05 mg,Ⅱ組靜注氟哌啶2.5 mg+鹽酸芬太尼0.05 mg,Ⅲ組以等容量生理鹽水替代。

1.3 觀察指標

入室后常規(guī)連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征變化，分別記錄入室麻醉開始前（T0）、使用欣母沛前（T1）、宮體注射欣母沛10 min（T2）時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化。記錄術中惡心、嘔吐、胸悶、面部潮紅、神志變化等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 各組不同時間點的生命體征變化情況比較

入室時（T0）、使用欣母沛前（T1）三組血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T1時比較，用藥后10 min（T2）時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組血壓均升高，但Ⅰ、Ⅱ組血壓升高幅度低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ組心率、呼吸變化不顯著，Ⅱ、Ⅲ組SpO2低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅲ組心率明顯增加、呼吸頻率增快、SpO2下降，低于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組術中血液流動學變化比較（ ± s）

表1 三組術中血液流動學變化比較（ ± s）

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 SBP/mmHg Ⅰ組 50 115.5±10.2113.2±8.7123.5±10.8Ⅱ組 50 116.3±9.6 112.9±8.8122.7±10.5Ⅲ組 50 113.5±9.7 140.4±9.0143.2±12.6 F 0.068 32.045 128.812 P 0.933 ＜0.001 ＜0.001 DBP/mmHg Ⅰ組 50 74.2±6.2 75.3±6.7 77.6±8.6Ⅱ組 50 75.5±6.7 74.4±6.3 76.1±8.4Ⅲ組 50 76.2±6.4 75.5±5.9 92.6±10.8 F 0.077 33.157 32.147 P 0.989 ＜0.001 ＜0.001 HR/（次?分-1）Ⅰ組 50 82.1±8.2 84.1±8.4 84.5±8.7Ⅱ組 50 81.3±7.8 83.3±7.9 83.2±8.5Ⅲ組 50 82.5±8.5 84.2.±8.2 94.6±9.4 F 3.304 34.156 32.572 P 0.075 ＜0.001 ＜0.001 SPO2/% Ⅰ組 50 99.1±0.8 98.7±1.1 97.5±0.9Ⅱ組 50 98.7±0.9 97.9±1.0 94.3±1.5Ⅲ組 50 99.0±0.8 99.1±0.9 94.8±1.4 F 0.094 33.667 32.542 P 1.728 ＜0.001 ＜0.001 RR/（次?分-1）Ⅰ組 50 13.3±1.1 13.4±0.9 13.8±1.3Ⅱ組 50 13.2±0.9 13.6±0.8 13.7±1.0Ⅲ組 50 13.3±0.8 13.1±1.1 16.3±1.2 F 1.715 32.196 34.572 P 0.098 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組產(chǎn)婦不良反應的發(fā)生率比較

與Ⅲ組比較，Ⅰ組和Ⅱ組的胸悶、面色潮紅、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與Ⅱ組比較，Ⅰ組惡心、嘔吐發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Ⅱ組嗜睡發(fā)生率高于Ⅰ、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 三組產(chǎn)婦不良反應情況比較（例）

2.3 三組神志變化

Ⅱ組有19例（38%）患者出現(xiàn)嗜睡，而Ⅰ、Ⅲ組所有患者具均清醒。

3.討論

欣母沛是人工合成的前列腺素PGF2a的衍生物，主要作用于體內(nèi)PGF2a受體，在體內(nèi)產(chǎn)生多種生物學效應，它通過增加胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮從而增加子宮收縮頻率和幅度，并具有增強縮宮素的作用，在子宮下段收縮乏力中應用效果顯著[2]，但是該藥具有收縮血管、氣管、支氣管及胃腸道平滑肌的作用，容易引起惡心嘔吐等胃腸道不良反應和血壓升高、心動過速等心血管不良反應。這可能與欣母沛導致血管、呼吸道平滑肌收縮和增加心臟輸出量有關；也可能與芬太尼的呼吸抑制作用以及氟芬合劑和恩丹西酮復合芬太尼組合皆有效抑制內(nèi)臟牽拉反應有關[3]。本結(jié)果顯示，在剖宮產(chǎn)術中，胎兒娩出后使用卡前列素氨丁三醇之前應用恩丹西酮復合芬太尼或氟芬合劑均可以有效預防卡前列素氨丁三醇的不良反應，產(chǎn)婦應用恩丹西酮復合芬太尼或氟芬合劑后胸悶、面色潮紅、惡心、嘔吐、血壓升高及心動過速的發(fā)生率明顯低于使用等容量生理鹽水的對照組。

恩丹西酮是一種強效高選擇的5-HT3受體拮抗藥，可同時在中樞、外周阻斷5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)的興奮發(fā)揮止吐作用，該藥同時還具有鎮(zhèn)靜作用。另外恩丹西酮不改變多巴胺、腎上腺素或抗膽堿能受體的活性，所以避免了一些副作用，如嗜睡、口干、錐體外系作用等不良反應，是一種特異性止嘔藥；鹽酸芬太尼是一種藥效較強的阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，對μ受體的激動鎮(zhèn)痛作用較強，對呼吸有抑制作用，對心血管系統(tǒng)影響較輕，另據(jù)報道恩丹西酮還可以與μ阿片受體結(jié)合，呈現(xiàn)激動劑活性[4]。這說明以上兩藥復合應用可達到協(xié)同增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、減少各自藥物用量及劑量依賴性副作用，且術中患者清醒，無呼吸循環(huán)抑制，有效地減少了上呼吸道梗阻及嘔吐誤吸的潛在危險。氟哌利多是丁酰苯類藥物，它通過阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)一紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮止吐作用，雖有較好的中樞鎮(zhèn)靜和止吐作用，但不能有效抑制迷走神經(jīng)興奮引起的上腹不適和嚴重的惡心嘔吐反射，其抑制牽拉反應的作用是非特異性的，有學者認為氟哌利多治療惡心嘔吐不如恩丹西酮，本次觀察到抗惡心嘔吐效果Ⅱ組不及Ⅰ組，與聶晶晶等人[5]的觀察一致，氟芬合劑具有強烈的中樞性呼吸抑制或催眠作用，本次氟芬合劑組在用藥后SpO2下降，且有19例出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，Ⅰ、Ⅲ組所有患者清醒，無呼吸循環(huán)抑制發(fā)生，這些結(jié)果說明氟芬合劑強烈的中樞鎮(zhèn)靜和嗜睡作用，有可能增加上呼吸道梗阻及返流誤吸的風險。臨床上對飽腹急診產(chǎn)婦應用時需要實時監(jiān)測患者的血流動力學和脈搏血氧飽和度變化，注意加強產(chǎn)婦呼吸管理，給予及時的對癥處理，以保證產(chǎn)婦安全。

綜上所述，恩丹西酮復合芬太尼和氟芬合劑均能很好地抑制剖宮產(chǎn)術中欣母沛不良反應，恩丹西酮復合芬太尼組合的效果優(yōu)于氟芬合劑。特別需要注意的是，氟芬合劑因具有強烈的中樞性呼吸抑制或催眠作用而引起嗜睡作用，應用時需要實時監(jiān)測患者的血流動力學、脈搏血氧飽和度和神志變化，以避免藥物對產(chǎn)婦意識和呼吸的過度抑制，減少產(chǎn)婦呼吸道梗阻及返流誤吸的風險，最大限度地保證產(chǎn)婦安全和改善預后，故予以推薦用于擇期，禁食的患者，對急診飽胃的產(chǎn)婦不建議使用，這對臨床產(chǎn)科麻醉管理有一定指導意義。但本研究納入的樣本數(shù)量較少，據(jù)文獻報道欣母沛還會出現(xiàn)其他方面的副反應（如腹瀉、哮喘、咳嗽等）未能觀察發(fā)現(xiàn)，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，并且部分結(jié)果的產(chǎn)生機制尚未完全清楚，需擴大樣本數(shù)量進一步深入研究。