肝素結合蛋白聯合APACHEⅡ評分在多重耐藥菌感染呼吸機相關性肺炎中的診斷價值

楊欣，陳潤奇，王凱

(1.桂林市人民醫院重癥醫學科一病區，廣西 桂林541002;2.南方醫科大學珠江醫院重癥醫學科，廣州510280)

呼吸機相關性肺炎(ventilator－associated pneumonia，VAP)作為我國最常見的醫院獲得性感染，其診斷困難，治療費用較高，病死率高［1］。國外大規模研究顯示，重癥監護病房中VAP的發病率為2.5%～40%，病死率為13.0%～25.2%［2－3］。其中多重耐藥菌(multiple drug resistant organism，MDRO)感染者死亡率較敏感菌感染者更高，住院時間更長，增加了社會的醫療經濟負擔［4］，故臨床亟須早期診斷MDRO所致的VAP。但目前診斷VAP［1］主要依靠體溫、痰量、血常規、中性粒細胞比例、影像學，診斷MDRO感染是以痰培養和相應的藥敏試驗作為金標準［4］，痰培養檢出時間常需要數天，從而使MDRO感染VAP患者的早期發現和治療非常困難。與以往培養技術不同，宏基因組新一代測序技術可以迅速、準確地檢測標本中的病原體，對VAP的診斷有很大幫助，但仍缺乏標準化、計算效率高和可擴展的樣品到結果的工作流程［5］，且價格昂貴，并難以高靈敏地檢測出病原菌耐藥基因［6］。肝素結合蛋白(heparin binding protein，HBP)為多形核白細胞中嗜天青顆粒含有的陽離子抗菌蛋白，其在膿毒癥早期，出現發熱、意識改變等臨床癥狀前已明顯升高，提示可預測嚴重膿毒癥早期，對膿毒癥具有診斷作用［7］，但對存在MDRO感染VAP的早期診斷報道較少。急性生理學和慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE)Ⅱ作為評估重癥患者的常用工具，對疾病判斷有輔助作用［8］。本研究旨在探討HBP聯合APACHEⅡ評分在MDRO感染VAP患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年1月在桂林市人民醫院住院的64例VAP患者作為研究對象，根據痰培養的藥敏試驗是否耐藥分為普通VAP組(34例)和MDRO感染VAP組(30例)，其中MDRO感染VAP組多重耐藥鮑曼不動桿菌感染23例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染3例，多重耐藥銅綠假單胞菌感染2例，產超廣譜β－內酰胺酶肺炎克雷伯菌2例;選取同期無VAP的30例需要氣管插管或氣管切開有創機械通氣治療的患者作為非VAP組。非VAP組男20例、女10例，年齡52～67歲，平均(61±5)歲;普通VAP組男23例、女11例，年齡52～70歲，平均(62±6)歲;MDRO感染VAP組男21例、女9例，年齡53～74歲，平均(65±6)歲。三組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

VAP診斷標準:氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后，或機械通氣撤機、拔管后48 h內胸部X線片或CT顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，以及下列3種臨床癥狀中的2種或以上即可確診:①發熱，體溫＞38℃;②膿性氣道分泌物;③外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L［1］。排除標準:①合并其他部位混合感染及敗血癥、惡性腫瘤、肺結核、肺水腫、肺栓塞、人類免疫缺陷病毒感染、肺嗜酸粒細胞浸潤癥和肺血管炎者;②長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑治療;③年齡＜18歲;④孕婦及哺乳期者嚴重肝腎功能不全者。患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者均在發病24 h內抽血進行血常規、血氣分析、腎功能檢查，并檢測體溫、脈搏、血壓、呼吸，評估神志、腎功能等進行APACHEⅡ評分，并抽血檢測HBP和降鈣素原(procalcitonin，PCT)。

1.2.1 HBP和PCT檢測 采用乙二胺四乙酸抗凝管采集機械通氣患者確診VAP(12 h內)時的血液10 mL;抽血后1 h內以離心半徑18 cm，3 500 r/min離心時間10 min，取血漿于－80℃冰箱保存待測，避免反復凍融。將凍存的血漿樣本解凍，平衡至室溫，采用酶聯免疫吸附法測定血漿樣品中HBP，試劑盒購自中國杭州中翰盛泰公司;PCT使用羅氏E601電化學發光免疫分析儀采用電化學發光法進行測定。嚴格按照試劑說明書要求進行操作。

1.2.2 痰培養及藥敏分析 在患者確診VAP 24 h內留取痰液，痰液均從氣管插管或氣管切開內采集，使用全自動細菌鑒定與藥敏分析系統及其配套鑒定藥敏板進行藥敏分析，使用上海桑戈生物科技有限公司的美國ACTT(American Type Culture Collection)標準菌株進行質控。鮑曼不動桿菌根據《M100抗微生物藥敏性試驗執行標準》［9］使用肉湯稀釋法測出最小抑菌濃度折點以判斷其耐藥性。

1.2.3 MDRO標準 MDRO指對通常敏感的常用3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，多重耐藥包括泛耐藥和全耐藥。常見的MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β－內酰胺酶腸桿菌科細菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌等［10］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料服從正態分布用均數±標準差(ˉx±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD－t法;計量資料不服從正態分布用中位數(四分位間距)［M(P25，P75)］表示，比較采用秩和檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)判斷HBP、PCT、APACHEⅡ評分鑒別診斷MROD引起VAP的最佳臨界值、靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者HBP、PCT、APACHEⅡ評分比較三組HBP、PCT水平和APACHEⅡ評分比較差異有統計學意義(P＜0.01)，其中普通VAP組和MDRO感染VAP組的HBP、PCT水平和APACHEⅡ評分高于非VAP組;MDRO感染VAP組的HBP水平低于普通VAP組，APACHEⅡ評分高于普通VAP組(P＜0.05)，MDRO感染VAP組和普通VAP組PCT水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1三組患者HBP、PCT、APACHEⅡ評分比較

2.2 HBP、PCT和APACHEⅡ評分對MORD感染VAP患者的診斷價值 根據ROC曲線分析，HBP、APACHEⅡ評分和HBP+APACHEⅡ評分對MROD感染VAP有診斷意義(P＜0.05)，尚不能認為PCT對MROD感染VAP有診斷意義(P＞0.05)。HBP診斷MROD感染VAP的最佳臨界值為30.456時，靈敏度和特異度分別為83.33%和85.29%;APACHEⅡ評分的最佳臨界值為17.500時，靈敏度和特異度分別為80.00%和88.24%;HBP+APACHEⅡ評分的最佳臨界值為0.348，靈敏度和特異度分別為93.33%和82.35%。見圖1、表2。

表2 HBP、PCT和APACHEⅡ評分對MORD感染VAP的診斷效能分析

圖1 HBP、PCT、APACHEⅡ評分診斷MORD感染VAP的ROC曲線

3 討 論

VAP是第二常見的醫院感染，是重癥患者醫院感染死亡的主要原因。其中，免疫功能低下、外科和老年患者的發病率最高。近年來，廣譜抗菌藥物的不規范使用以及因病情需要進行各種有創操作，導致MDRO感染越來越多，不僅延長患者的住院時間，還增加社會經濟負擔［11］。

HBP也稱為硫酰脲或陽離子抗菌蛋白37，是儲存在中性粒細胞顆粒中的抗微生物蛋白，是一種有效的炎癥介質。本研究結果顯示，普通VAP組和MDRO感染VAP組患者的HBP水平高于非VAP組，與Hovold等［12］的報道相符。其機制可能為健康人血液中HBP水平較低，但炎癥早期各種病原微生物釋放或其他因素釋放的毒素等物質刺激中性粒細胞，中性粒細胞被激活后，HBP由中性粒細胞的分囊泡迅速胞外分泌。HBP預先儲存在中性粒細胞的分泌泡和嗜苯胺藍顆粒中［12－13］，當中性粒細胞表面的β2整合素交聯和中性粒細胞激活［14－15］時釋放。其在中性粒細胞外滲中起作用，并誘導毛細血管滲漏，誘導血管滲漏和水腫形成，對多種白細胞和上皮細胞有促炎作用。此外，HBP對單核細胞和淋巴細胞具有趨化、活化作用，可防止應激誘導的細胞凋亡，如炎癥過程中釋放的氧自由基引起的細胞凋亡［16］。因此，HBP在感染性疾病的早期發生時會升高，可能作為早期VAP診斷的生物標志物。APACHEⅡ是重癥醫學科評估病情的公認評分系統，可用于疾病的輔助診斷，對危重癥患者進行病情評估［14，17］。本研究結果顯示，MORD感染VAP組的APACHEⅡ評分高于普通VAP組，其原因可能為MDRO感染易感人群多為老年患者，既往有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病，免疫力低下［18］。

鮑曼不動桿菌的蹭行運動不僅介導宿主體內定植，激活免疫應答反應，還在細菌黏附等方面發揮作用，進而導致宿主疾病的發生［4］。由于多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥性增加，相應致病的相關基因能力降低或丟失，從而使其毒力減弱;鮑曼不動桿菌的生物被膜是普遍存在的毒力因子，鮑曼不動桿菌為增加抗生素耐藥性而形成生物膜，在形成生物膜的過程中出現的生物適合度代價，使泛耐藥鮑曼不動桿菌的毒力有不同程度下降［19－20］。有文獻報道，多重耐藥的鮑曼不動桿菌的毒力較敏感鮑曼不動桿菌弱［20－21］。而本研究中MDRO感染VAP組患者的致病菌主要由多重耐藥鮑曼不動桿菌組成，故其HBP水平低于普通VAP組，可能由多重耐藥鮑曼不動桿菌以上各種特性所致。

PCT是降鈣素的前體，由甲狀腺C細胞和肺K細胞以及外周單核細胞降鈣素Ⅱ基因合成分泌。在健康個體中，PCT通常檢測不到(0.01 ng/mL)，當存在炎癥反應時，其在全身實質組織中迅速連續產生釋放，特別是在肝、肺和腸內［22］;在不同類型的細菌感染中也觀察到PCT的產生［23］。PCT在無菌性炎癥或病毒感染時可能增加，但不常見［24－25］。此特性使PCT得到廣泛應用。本研究結果顯示，普通VAP組和MDRO感染VAP組患者的PCT水平高于非VAP組，證明PCT對VAP診斷具有潛在價值。但有學者提出，PCT在VAP診斷中的臨界值不明確，且敏感性、特異性不高，故單獨以PCT作為診斷VAP的標準證據不足［26］。

綜上所述，與PCT相比，HBP在MDRO感染VAP中的水平顯著升高，且HBP聯合APACHEⅡ評分對MDRO感染VAP具有較高的診斷價值，提示對于有MDRO感染的危險因素患者及早進行HBP檢測，并結合APACHEⅡ評分及時協助診斷，有助于提高MDRO感染VAP早期治療的效率。此外，研究HBP的作用機制可能為疾病治療提供新思路。但本研究樣本量少，MDRO感染菌主要為多耐藥鮑曼不動桿菌，菌種較為單一，且由于各地醫院感染VAP患者的耐藥菌群分布不一致，針對MDRO感染VAP與HBP的關系尚需進一步驗證。