絕經后宮頸上皮內瘤變宮頸錐切術后病灶殘留相關危險因素分析

李艷梅，王建東

(1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦科，北京100069;2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京100006)

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸上皮鱗狀細胞的潛在癌前病變，與宮頸浸潤性癌密切相關，未及時發現和治療或治療不徹底可繼續發展成宮頸癌［1］。據統計，2015年我國宮頸癌新發病例達9.89萬，其中7萬為45歲以上女性，占總數的70%［2］，嚴重威脅女性健康?，F階段我國人口老齡化嚴重，因此宮頸癌防控工作的重點仍為絕經后CIN的診治。與育齡期女性不同，絕經后女性存在就診延遲等問題，因此CIN的早識別和早治療具有重要的臨床意義［3］。目前，診斷和治療CIN最常用的有效方法為宮頸錐切術及術后行病理診斷，主要手術類別包括宮頸冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)、宮頸環形電切術(loop electrosurgical excisional procedure，LEEP)以及激光錐切術。宮頸錐切術后患者中有5%～25%出現病情反復發作，術后2年內易發生宮頸病變殘留和復發［4］，罹患宮頸癌的風險是普通女性的5倍［5］，且與隨訪密切程度呈負相關［6］。可見，按照病灶持續風險的高低對CIN術后患者進行分層隨訪管理至關重要。絕經后女性受環境、年齡、就診困難等因素影響，更容易出現宮頸病變的殘留及復發，從而進一步誘發子宮頸癌［7］。目前對于絕經后女性CIN的最優診療方案及錐切術后切緣陽性處理仍存在爭議［8］。絕經后CIN患者行宮頸錐切術后，對隨訪模式有更高的要求，既要做到早期識別病灶持續存在者和復發人群，又要盡可能減少對隨訪患者的生活以及心理影響，減少不必要的醫療資源浪費。本研究旨在分析絕經后CIN宮頸錐切術后病灶殘留的相關危險因素，以為尋找絕經后女性宮頸癌前病變的最佳治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2020年8月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科門診就診需行宮頸錐切術的253例絕經后CIN患者的臨床資料，病理提示CINⅡ級、CINⅢ級以及持續存在CINⅠ級;若宮頸萎縮明顯，無法行LEEP的患者行CKC。納入標準:①宮頸液基薄層細胞學檢測(thinprep cytologic test，TCT)和(或)人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)篩查異常，需要行陰道鏡下多點組織活檢的絕經后女性;②因病情進展，需要行CKC、LEEP者;③臨床資料完整，隨診可靠。排除標準:①既往有宮頸手術治療史;②既往有放療、化療史;③合并其他系統腫瘤;④病理診斷結果復核后有爭議。本研究經首都醫科大學附屬北京婦產醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 LEEP 患者取截石位，常規消毒外陰、陰道，移行區域5%復方碘溶液標記后行環切，切除的標本組織，需經95%乙醇固定后送病理學檢查。根據《IFCPC 2011年陰道鏡術語解讀》［9］，宮頸錐切類型依據陰道鏡宮頸轉化區類型切除:Ⅰ型轉化區行Ⅰ型切除，切除長度(深度)0.7～1.0 cm，Ⅱ型轉化區行Ⅱ型切除，切除長度(深度)1.0～1.5 cm，Ⅲ型轉化區行Ⅲ型切除，切除長度(深度)1.5～2.5 cm。

1.2.2 CKC 患者取截石位，常規消毒外陰、陰道，常規麻醉后行陰道鏡下5%復方碘溶液涂抹宮頸管，觀察著色情況，于碘不著色區域外≥0.5 cm范圍由淺入深操作，絕經后宮頸萎縮者，術中上推部分膀胱，達到錐高1.5～2.5 cm，錐底寬度1.5～3.5 cm，行圓錐形切除，手術完畢后創面充分止血，可使用可吸收縫合線縫合和(或)陰道內填塞紗布壓迫止血，于手術后24～48 h取出紗布。

1.3 診斷標準及隨訪 以陰道鏡下多點組織活檢或宮頸錐切術后所得病理結果作為診斷標準［10］，全部病理結果均經本院兩名病理科醫師進行復審后得到最終診斷。具體操作如下:每份標本均需檢測錐體的高度和寬度，并對其進行病理分級，明確有無腺體累及、手術切緣是否出現病變等。切緣陽性:接近切緣(≤1 mm)或切緣表面有任何級別的CIN存在。參照聶淑容等［11］的診斷標準:對宮頸細胞學篩查結果異常和(或)HPV感染超過6個月者，再次行陰道鏡下多點組織活檢，活檢標本送病理，病理結果提示為各級別的CIN，均判定為病變殘留。宮頸錐切術后6個月內再次發現宮頸病變的病灶組織，稱為病變殘留。絕經后CIN患者行宮頸錐切術后3、6個月及術后1年均復診，復診時行TCT和HPV篩查，自宮頸錐切術后第2年起改為每半年至1年行TCT及HPV篩查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸進行危險因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

253例絕經后行宮頸錐切術CIN患者中，術后病灶殘留26例，病灶殘留率為10.28%。

2.1 絕經后CIN行宮頸錐切術后患者病灶殘留的單因素分析 兩組的分娩史、陰道鏡活檢結果、陰道鏡檢查是否充分、錐切類型、錐切深度、錐切術后病理以及錐切病變腺體累及患者比例比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組錐切切緣及術后6個月HPV感染狀態分布比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 絕經后CIN行宮頸錐切術后患者病灶殘留的單因素分析 ［例(%)］

2.2 絕經后CIN行宮頸錐切術后患者病灶殘留的多因素Logistic分析 將病變是否殘留作為因變量(是=1，否=0)，錐切切緣(陽性=1，陰性=0)以及術后6個月HPV感染狀態(陽性=1，陰性=0)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，錐切切緣陽性以及術后6個月HPV感染狀態是絕經后宮頸病變錐切術后病灶殘留的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 絕經后CIN行宮頸錐切術后患者病灶殘留的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

宮頸錐切術是目前診治CIN的最常見方式，但研究證實其術后病變殘留率為5%～25%［3，6，12］。有學者指出，由于絕經后女性的宮頸轉化區已萎縮至頸管內，病變累及宮頸管內導致錐切術完全切除病灶難度增加，病灶殘留風險升高［11］。本研究入組病例宮頸錐切術后病變殘留率為10.28%(26/253)，與上述研究結果相符。同時本研究結果顯示，兩組不同錐切類型患者比例比較差異無統計學意義(P＞0.05)，提示不同錐切手術方式并非術后殘留的主要因素，與張輝［13］的研究結果一致。

隨著CIN發病的年輕化及發病率的升高，患者對生育及生活質量的要求亦逐漸升高，故宮頸錐切術中的錐切深度和切緣狀態成為研究熱點。宮頸錐切手術中，婦科醫師應密切關注是否完整切除病變病灶避免病灶殘留，尤其是針對絕經后女性，因生理結構的變化，宮頸萎縮，但術中同時要防止膀胱、直腸損傷等并發癥以及子宮頸管狹窄和病變殘留的發生。本研究結果顯示，兩組的錐切深度患者比例比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明在一定范圍內，盲目擴大術中患者的錐切深度對病灶殘留的預后并無益處，與Young等［14］的研究結果一致。目前，關于CINⅢ級及以上病變、LEEP后CIN病灶直徑＞2 cm等是否為絕經后宮頸病變錐切術后病變殘留的危險因素意見不一［15］。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，切緣陽性為宮頸病變錐切術后病灶殘留的獨立危險因素(P＜0.05)，與文獻報道結果一致［16－18］。因此，對錐切切緣陽性患者的篩查、診治、隨訪需格外重視。在本研究中，58.10%(147/253)的患者錐切深度＞15 mm，錐切切緣陽性率為3.95%(10/253)，與張輝［13］的研究中切緣陽性率為4.3%結果接近。LEEP中局部的電凝，導致宮頸出現病灶壞死有一定程度的殘留，再加上該類型手術本身對宮頸有一定的刺激性，導致局部產生免疫炎癥反應，從而使一些切緣陽性患者在隨訪階段并沒有出現病灶殘留的現象［19］。

宮頸病變嚴重程度與高危型HPV感染率相關，本研究結果顯示，絕經后女性CIN患者宮頸錐切術后6個月HPV感染狀態為錐切術后病灶殘留的高危因素(P＜0.05)。有研究表明，宮頸錐切術后半年內能繼續檢測到高危型HPV約30%為高級別鱗狀上皮內病變［20］;So等［21］研究發現，絕經狀態是高危型HPV持續陽性的獨立預測指標。本研究結果與上述研究結果基本一致，故臨床應高度重視，及時復查，避免漏診。近年來，尋找絕經后CIN患者錐切術后病變殘留、復發的高危因素，從而選擇最佳的治療方案，一直是臨床醫師關注的重點［22］。但本研究存在一定不足，未納入陰道分娩次數，故不能明確陰道分娩次數是否與錐切術后病灶殘留相關，今后需深入研究。

綜上所述，絕經后CIN患者均可行LEEP或CKC，在行宮頸錐切術時，在一定范圍內盲目地擴大錐切深度對患者的預后病灶殘留、持續無益處;宮頸錐切術后病理提示切緣陽性以及錐切術后半年復查HPV仍陽性是錐切術后病灶殘留的獨立危險因素，臨床應及時追加手術并對其進行密切隨訪，以降低病灶殘留率。