雙心醫(yī)學(xué)模式治療心肌梗死合并心理障礙患者的臨床觀察

李莉，王向明，劉萬(wàn)洋，姚晶，侯欽沛

(鶴崗市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 鶴崗154100)

我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率較高，其主要病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈供血減少甚至中斷，使心肌細(xì)胞出現(xiàn)較嚴(yán)重的持久缺血，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)［1－2］。急性心肌梗死的發(fā)生多與日常不良生活習(xí)慣有關(guān)，如過度勞累、情緒激動(dòng)、吸煙、酗酒等，以心前區(qū)劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感，可能引發(fā)多種心理障礙［3］。有研究表明，當(dāng)患者接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)時(shí)這種心理障礙發(fā)生更加明顯，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后［4］。心肌梗死后很多患者出現(xiàn)焦慮、抑郁心理障礙，恐懼不敢入睡，不敢運(yùn)動(dòng)，反復(fù)出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，與心臟本身器質(zhì)性病變難以鑒別，嚴(yán)重者甚至有自殺傾向，并反復(fù)住院治療，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而心理障礙可影響疾病的治療，降低治療效果，如此惡性循環(huán)進(jìn)一步加重病情［5－7］。因此，提出了雙心醫(yī)學(xué)模式，也稱行為心臟病學(xué)，即由心血管專科醫(yī)師與心理醫(yī)師共同診治心血管病患者，在治療心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的心理健康［8］。本研究旨在探討雙心醫(yī)學(xué)模式治療心肌梗死合并心理障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月鶴崗市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的200例心肌梗死合并心理障礙的患者作為研究對(duì)象，采用信封法隨機(jī)分為4組，每組50例。其中A組(常規(guī)藥物治療)男25例、女25例，年齡55～82歲，平均(68.5±1.1)歲;B組(常規(guī)藥物治療+運(yùn)動(dòng)療法)男26例、女24例，年齡55～83歲，平均(69.2±1.2)歲;C組(常規(guī)藥物治療+運(yùn)動(dòng)療法+人際心理治療)男22例、女28例，年齡55～84歲，平均(69.2±1.3)歲;D組(常規(guī)藥物治療+西酞普蘭+運(yùn)動(dòng)療法+人際心理治療)男23例、女27例，年齡54～84歲，平均(69.6±1.1)歲。4組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)鶴崗市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①心肌梗死診斷符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》［9］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②心肌梗死發(fā)病后2周，病情穩(wěn)定者;③合并心理障礙的心肌梗死患者;④焦慮抑郁癥診斷符合焦慮自評(píng)量表(selfrating anxiety scale，SAS)評(píng)分＞50分，抑郁自評(píng)量表(self－rating depression scale，SDS)評(píng)分＞53分。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全者;②伴嚴(yán)重腦血管病后遺癥、生活不能自理、無(wú)法自主運(yùn)動(dòng)者;③對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑不耐受者。

1.3 治療方法 患者入組后均規(guī)范給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、他汀類藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑以及β受體阻滯劑治療。A組:給予常規(guī)藥物治療。B組:在A組治療的基礎(chǔ)上根據(jù)患者年齡、平日體育活動(dòng)、身體狀況設(shè)定運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)。監(jiān)督、指導(dǎo)患者在心臟功能室運(yùn)動(dòng)平板上進(jìn)行慢走或慢跑，心率達(dá)到目標(biāo)心率的70%～85%，每周3次，每次30 min，持續(xù)18周，以改善機(jī)體的平衡能力、阻抗運(yùn)動(dòng)能力。C組:在B組治療基礎(chǔ)上開展心理反饋治療，即通過勸導(dǎo)、鼓勵(lì)、傾聽等方式對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，全面了解患者的個(gè)人性格及性格缺陷，并結(jié)合患者文化程度實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，通過講座、交談等加深患者自我認(rèn)知，使其了解自身心理狀況，通過心理健康宣教使患者進(jìn)一步了解不良心理狀態(tài)對(duì)急性心肌梗死的影響，指導(dǎo)患者消除不良情緒，緩解心理壓力，以改善預(yù)后。D組:在C組治療基礎(chǔ)上給予口服西酞普蘭(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格:20 mg/粒，14粒/盒，批號(hào):20170112)治療，初始劑量20 mg/d，1周可增加至40 mg/d，必要時(shí)可增加至60 mg/d。各組療程均為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用SAS和SDS評(píng)估患者治療前及治療1、3、6個(gè)月的焦慮、抑郁程度，每個(gè)量表均分為20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4個(gè)選項(xiàng)。焦慮程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):輕度＜60分，中度60～69分，重度＞69分;抑郁程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):輕度＜63分，中度63～72分，重度＞72分，得分越高，焦慮、抑郁越嚴(yán)重［10］。②采集晨起空腹8 h以上肘靜脈血6 mL，使用美國(guó)Helena AggRAM血小板聚集儀檢測(cè)患者治療前及治療1、3、6個(gè)月的血小板聚集率。③比較各組治療前及治療6個(gè)月后的心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、每搏輸出量，采用心臟彩色多普勒超聲檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)，無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心排血量和每搏輸出量。④應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析各組治療6個(gè)月后24 h心率變異性，主要指標(biāo)包括24 h竇性R－R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal－tonormal intervals，SDNN)、5 min竇性R－R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the 5－minute mean cycle lengths，SDANN)、24 h相鄰R－R間期之差的均方根值(root mean square successive difference，rMSSD)、24 h內(nèi)每5分鐘竇性R－R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(mean of standard deviation of intervals for minutes，SDNNi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組SAS、SDS評(píng)分比較 治療前后SAS、SDS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間，各組SAS、SDS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);SAS、SDS評(píng)分的組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P＜0.01)，治療后各組SAS、SDS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，其中D組降低幅度最大，D組治療6個(gè)月后的SAS、SDS評(píng)分均低于A、B、C組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較 (分，ˉx±s)

2.2 各組血小板聚集率比較 治療前后血小板聚集率的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間，各組血小板聚集率的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);血小板聚集率的組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P＜0.01)，治療后各組血小板聚集率呈下降趨勢(shì)，其中D組降低幅度最大，D組治療6個(gè)月后血小板聚集率明顯低于A、B、C組(P＜0.05)。見表2。

表2 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療前后血小板聚集率比較 (%，ˉx±s)

2.3 各組心功能比較 治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、每搏輸出量的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間，各組左心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、每搏輸出量的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);各指標(biāo)的組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P＜0.01)，治療后各組左心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、每搏輸出量均有改善，D組改善程度明顯優(yōu)于A、B、C組(P＜0.05)。見表3。

表3 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療前后心功能指標(biāo)比較 (ˉx±s)

2.4 各組治療后心率變異性比較 各組SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNi比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中D組SDNN、SDANN、rMSSD、SDNNi高于A、B、C組(P＜0.05)，A、B、C三組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 各組心肌梗死合并心理障礙患者治療后心率變異性比較 (ms，ˉx±s)

3 討 論

急性心肌梗死往往病情危重、病死率高，常伴有不同程度的心理障礙，若未實(shí)施有效的治療干預(yù)，患者病情易進(jìn)一步加重，引發(fā)多種并發(fā)癥，增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11－12］。心理障礙在急性心肌梗死發(fā)生后極為常見，影響患者預(yù)后。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，約45%的心肌梗死患者合并心理障礙［13］。急性心肌梗死合并心理障礙的因素較多，大多數(shù)無(wú)法明確，但多與患者缺乏相關(guān)疾病治療知識(shí)以及對(duì)疾病的恐懼感有關(guān)，患者往往對(duì)疾病治療的期待值過高，醫(yī)療設(shè)備及監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)療環(huán)境均對(duì)患者心理產(chǎn)生一定影響［14－15］。此外，部分患者心理壓力過大(對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、未來(lái)生活的擔(dān)心)，且疾病控制意識(shí)缺乏，極易引發(fā)心臟疾病;如此惡性循環(huán)導(dǎo)致患者失去治療信心，引發(fā)心理障礙［16－17］。雙心醫(yī)學(xué)模式是一種新型治療手段，能夠及早識(shí)別心臟疾病及心理問題，早期給予雙重治療，有效改善患者的心臟功能和不良行為，實(shí)現(xiàn)身心健康［18－19］。

本研究結(jié)果顯示，各組患者治療后SAS、SDS評(píng)分均下降，且D組患者治療后SAS、SDS評(píng)分低于A、B、C組(P＜0.05)，說(shuō)明D組患者在干預(yù)后焦慮及抑郁情緒得到明顯改善，進(jìn)一步證明了在適當(dāng)?shù)目茖W(xué)運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)及抗抑郁、焦慮藥物綜合治療下患者的焦慮及抑郁情緒得到明顯改善。因此在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員除需注重藥物治療外，還需要關(guān)注患者的心理問題，達(dá)到雙心健康的目的。本研究結(jié)果還顯示，D組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、每心搏出量均有明顯改善，同時(shí)D組患者的血小板聚集率變化及心率變異性改善效果更顯著。分析可能的原因是常規(guī)藥物治療+西酞普蘭+運(yùn)動(dòng)療法+人際心理治療可使患者真正感受到來(lái)自社會(huì)與家庭的正能量與關(guān)懷;通過健康教育提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，通過放松療法和社會(huì)支持，最終使患者能夠擁有良好的心態(tài)，同時(shí)配合使用抗抑郁、焦慮藥物，明顯改善患者心理障礙，從而減少并發(fā)癥，使患者身體盡快恢復(fù)［20－21］。

急性心肌梗死患者入院后應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性治療，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上配合西酞普蘭治療，可進(jìn)一步控制患者的不良情緒，從藥物角度控制病情，還可從患者根源上找到引發(fā)患者出現(xiàn)心理障礙的因素，從根本上解決患者出現(xiàn)的憤怒、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，提升患者對(duì)外界事物的應(yīng)激能力，進(jìn)而改善心理狀態(tài)。在患者進(jìn)行雙心治療過程中，可對(duì)患者的行為進(jìn)行矯正，使患者能夠進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)自身行為情緒等的控制能力，淡化負(fù)面情緒對(duì)自身的影響，同時(shí)針對(duì)患者的不同狀況制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，提高機(jī)體的免疫力，減少多種疾病的發(fā)生，對(duì)改善患者的血小板聚集率、心率變異性有重要意義［22］。

綜上所述，雙心醫(yī)學(xué)模式治療急性心肌梗死合并心理障礙的療效顯著，可明顯改善患者的心理障礙和心功能，促進(jìn)患者康復(fù)。