不同關節鏡術式對小面積距骨骨軟骨損傷患者療效及安全性的影響

楊帥，連勇，胡長青，白曉亮，丁思廣

(保定市第一中心醫院骨五科，河北 保定071000)

距骨骨軟骨損傷是踝關節常見運動損傷性疾病之一，可見距骨軟骨局限性剝脫并累及軟骨下深層［1］。有報道顯示，50%～70%的踝關節骨折或急性扭傷者伴距骨骨軟骨損傷;同時韌帶松弛、自發性壞死、栓塞等非創傷因素亦可能引起距骨骨軟骨損傷［2］。近年對于疾病遠期療效的重視程度不斷提高，距骨骨軟骨損傷的臨床治療應將緩解疼痛、促進日常生活運動能力恢復放在首位［3］。目前小面積距骨骨軟骨損傷治療多采用損傷軟骨組織刮除、鉆孔或微骨折錐術等，其中鉆孔和微骨折術均能夠通過激活骨髓間充質干細胞釋放促進軟骨組織修復，臨床療效良好，但有關兩種治療方案療效及安全性差異的報道相對較少［4］。故對于成人脛骨干遠端骨折內固定治療方案的選擇標準尚不明確。本研究旨在探討關節鏡下克氏針鉆孔術和微骨折術對小面積距骨骨軟骨損傷患者療效及安全性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年12月保定市第一中心醫院骨五科收治的114例小面積距骨骨軟骨損傷患者的臨床資料，根據手術方案不同分為兩組:鉆孔組(52例)采用關節鏡下克氏針鉆孔術治療，微骨折組(62例)采用關節鏡下微骨折術治療。兩組患者性別、年齡、損傷側別、損傷位置、損傷面積及癥狀持續時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準:①確診距骨骨軟骨損傷［5］;②年齡18～65歲;③有局灶性踝關節不適癥狀，運動后加重;④軟骨損傷面積≤1.5 cm2;⑤保守治療3個月無效。排除標準:①既往有踝關節骨折或手術史;②踝關節功能受限;③踝關節周圍肌肉萎縮或韌帶損傷;④足踝部畸形者;⑤患側肢體神經功能障礙;⑥臨床資料不全者。

1.3 手術方法 麻醉及手術操作均由同一組醫師完成，所有患者行蛛網膜下腔阻滯+硬膜外阻滯，取仰臥位，足踝部懸空，在踝關節前內側及前外側入路下采用美國林弗泰克HD4300型30°關節鏡行鏡檢及腔內清理術，活動踝關節并向遠端牽拉，以充分暴露脛距關節，探查評估軟骨損傷面積、質地及損傷情況，徹底清理變性、不穩定及退化軟骨組織。

1.3.1 關節鏡下克氏針鉆孔術 清理變性軟骨組織后，根據病灶位置選擇內側或外側入路，必要時可聯合前方內側入路;將φ1.5 mm克氏針置入，尾端與骨科電鉆連接，緩慢鉆孔至孔道深度3～4 mm;單次操作完成后拔出再改變角度，同時踝關節跖屈或背伸活動輔助調整另一鉆孔通道位置，鉆孔點間距3～4 mm，鉆孔數量根據軟骨損傷面積確定，以觀察到孔道內血液或脂肪溢出為宜。

1.3.2 關節鏡下微骨折術 關節鏡下微骨折術手術入路與關節鏡下克氏針鉆孔術相同，微骨折錐尖端與清理完成后的距骨骨床垂直，在關節鏡直視下向距骨骨床深部敲擊3～4 mm，隨后距上次敲擊點間隔3～4 mm處再行微骨折操作，以觀察到孔道內血液或脂肪溢出為宜。

1.3.3 術后處理 手術切口縫合后加壓包扎，不需要留置引流管，踝關節中立位石膏固定;囑患者蘇醒后行遠端足趾活動，術后48 h行切口間斷冰敷，術后14 d拆線，隨后開始行踝關節被動屈伸鍛煉;術后14 d內避免負重，術后4周部分負重，行踝關節主動屈伸和小腿前后肌群鍛煉;術后6周開始增加負重至最大可耐受限度，并行平衡和本體感覺鍛煉;術后8周去除支具進行全負重行走;術后12周游泳，術后4～6個月行低負荷有氧運動，術后8個月行跑跳活動。

1.4 觀察指標 ①采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價術后疼痛程度，總分10分，分值越高表示疼痛越嚴重［6］。采用美國足踝外科協會(American Society of Foot and Ankle Surgery，AOFAS)和踝關節運動評分(ankle motor score，AMS)評價足踝功能，其中AOFAS評分總分100分，具體指標包括疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、異常步態、前后活動、后足活動、踝－后足穩定性及足部對線;AMS評分總分10分，分值越高表示足踝關節功能越好［6］。②采用踝關節Berndt－Harty軟骨損傷分期評價軟骨損傷修復效果:Ⅰ期，軟骨下骨壓迫;Ⅱ期，骨軟骨碎片的部分分離;Ⅲ期，骨軟骨碎片的完全分離但沒有移位;Ⅳ期，骨軟骨片的完全分離與移位［6］。③記錄術后并發癥發生情況。以關節鏡下測量的軟骨損傷區域的兩個方向最長徑計算軟骨損傷面積。④根據AOFAS評分評估療效。優:術后AOFAS評分＞90分;良:術后AOFAS評分81～90分;可:術后AOFAS評分71～80分;差:術后AOFAS評分≤70分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，采用Kolmogorov－Smirnov檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用重復測量的方差分析;計數資料以百分數(%)表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組末次隨訪的療效比較 末次隨訪時，鉆孔組優良率為88.46%(46/52)，微骨折組為91.94%(57/62)(χ2=1.075，P=0.233)，兩組療效比較差異無統計學意義(Z=1.426，P=0.189)，見表2。

表2 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者的療效比較 (例)

2.2 兩組手術前后VAS、AOFAS及AMS評分比較

治療前后VAS、AOFAS及AMS評分的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，兩組間VAS、AOFAS及AMS評分的主效應差異有統計學意義(P＜0.01);VAS、AOFAS及AMS評分的時點間與組間存在交互作用(P＜0.05)，兩組治療前后VAS、AOFAS及AMS評分的變化幅度不同。見表3。

表3 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者手術前后VAS、AOFAS及AMS評分比較 (分，ˉx±s)

2.3 兩組術前、末次隨訪時踝關節Berndt－Harty軟骨損傷分期比較 兩組間術前、末次隨訪時踝關節Berndt－Harty軟骨損傷分期比較差異無統計學意義(χ2=0.780，P=0.400;χ2=0.420，P=0.800)，見表4。

表4 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者手術前后踝關節Berndt-Harty軟骨損傷分期比較 (例)

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 患者術后均未出現切口感染、神經肌肉損傷、嚴重不適癥狀及二次手術等，切口一期愈合。末次隨訪時鉆孔組步行2 h或激烈體育運動后輕微關節不適感2例(3.85%)，微骨折組1例(1.61%)，均在休息或降低運動強度后自行緩解，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(校正χ2=0.760，P=0.450)。

3 討 論

目前距骨骨軟骨損傷發生發展的具體機制仍未闡明，可能與踝關節損傷密切相關［7］。相關研究顯示，40%～50%的距骨骨軟骨損傷患者經保守治療后癥狀可明顯緩解［8］;國際專家共識認為，距骨骨軟骨損傷患者一般保守治療3個月左右，但需除外應立即固定骨軟骨碎片或大范圍骨髓水腫的患者;對于因韌帶不穩繼發損傷或保守治療無效患者，應在6～8周行手術治療。

既往研究顯示，關節鏡下微骨折術治療關節骨軟骨損傷的療效確切［9］。關節鏡下微骨折術治療關節骨軟骨損傷能夠刺激間充質干細胞在損傷區域聚集，加快局部纖維軟骨組織生長及缺損修復。除專用微骨折錐外，克氏針具有直徑可調節，鉆孔時可靈活調整方向的特點，現已廣泛用于關節骨軟骨損傷關節鏡手術;同時克氏針還能直接經皮膚及皮下組織到達損傷部位，不需要暴露切口及大范圍組織，能夠更加快速有效地處理難以暴露區域的軟骨損傷;但在克氏針鉆孔術操作過程中，應避免活動角度較大導致的周圍組織醫源性損傷［10］。已有研究顯示［11］，克氏針鉆孔對鉆取深度的控制更靈活，對于骨質較厚部位，可通過增加鉆孔深度而達到骨髓釋放刺激效應;但克氏針鉆孔過程中所產生的熱量可能誘發周圍骨組織壞死、持續性疼痛水腫甚至導致應力性骨折。本研究納入患者在克氏針鉆孔術后CT或磁共振成像復查時均未見骨質壞死，但兩組術后均有患者出現劇烈活動后輕微關節不適，認為可能與軟骨損傷部位、保守治療時間有關。

與克氏針鉆孔術相比，理論上關節鏡下微骨折術無熱效應繼發骨質壞死風險，可用于大部分關節面軟骨損傷，且療效滿意;但微骨折錐操作可能無法到達局部區域，且對操作者之間配合度的要求較高(操作時需他人協助敲擊)，如操作目標方向不一致，可能出現斷錐;此外，術后應行關節腔內全面探查，以避免骨軟骨碎片殘留、形成關節游離體［12］。目前采用關節鏡下鉆孔或微骨折術治療骨軟骨損傷區域的直徑大多≤1.5 cm，且損傷面積≤1.5 cm2。對關節鏡下骨髓刺激治療距骨軟骨損傷患者的預后預測因子分析顯示，損傷面積為1.5 cm2是距骨軟骨損傷術后療效評估的最佳臨界值［13］。另有研究顯示，骨軟骨損傷術后隨訪32個月時，軟骨損傷直徑≤1.5 cm者的愈合率達100.0%，而軟骨損傷直徑＞1.5 cm者的愈合率僅為3.1%［14］。目前，對于關節鏡下微骨折術治療距骨軟骨損傷的最佳面積尚無統一定論，臨床多根據患者病變情況選擇手術方式，其中缺損直徑≤1.5 cm、損傷面積≤1.5 cm2仍是最常用的納入標準。

有研究比較關節鏡下鉆孔術和微骨折術治療距骨骨軟骨損傷，結果顯示，關節鏡下微骨折術后患者踝關節功能改善更顯著，患者術后感覺功能優良率超過90%;關節鏡下鉆孔術和微骨折術后隨訪主觀功能評分優良率分別為88%、90%［15］。本研究中，兩組末次隨訪AOFAS評分優良率比較差異無統計學意義。關節鏡下克氏針鉆孔和微骨折術均能夠有效刺激骨髓間充質干細胞釋放，誘導纖維蛋白凝塊形成，并引發局部炎癥反應;治療過程中，機體多種炎癥細胞因子及生長因子大量合成分泌，有助于促進組織愈合［16］。已有研究顯示，骨髓間充質干細胞分化為成纖維軟骨細胞后6～8周形成修復組織;隨著蛋白多糖的消耗及軟骨細胞死亡修復組織向纖維軟骨組織的轉變，軟骨成分及功能與原始透明軟骨間存在明顯差異，其中纖維軟骨更易出現退變［17－18］。部分學者認為，術后早期開始負重(采用完全石膏固定1周且避免負重，第2周起在器械保護下完成部分負重，并根據機體可耐受性逐漸過渡至完全負重)小面積距骨骨軟骨損傷患者，活動功能恢復效果更佳［19］。國內距骨骨軟骨損傷術后完全免負重時間一般為6～8周［20］。本研究中，患者術后2周內免負重，自第4周起開始部分負重，如穿戴足踝固定靴，使部分負重時間進一步提前，隨訪療效較滿意;且患者術后均未出現切口感染、神經肌肉損傷、嚴重不適癥狀及二次手術等，術后切口一期愈合;鉆孔組和微骨折組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示兩種關節鏡方案治療小面積距骨骨軟骨損傷整體安全性良好。

本研究屬于單中心回顧性分析，存在納入樣本量相對較少、未進行亞組分析(根據年齡、損傷程度及病灶位置進一步分組)、隨訪時間較短、隨訪功能評估指標多屬于主觀性指標、僅部分患者完成磁共振成像檢查、缺乏骨軟骨愈合客觀評價證據等不足，結論可能存在偏倚，故研究結果仍有待進一步證實。

綜上所述，關節鏡下克氏針鉆孔術和微骨折術對小面積距骨骨軟骨損傷的總體療效及安全性接近，有待進一步評估遠期療效。