放療加量對(duì)T4期乳腺癌改良根治術(shù)后患者血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平的影響

王坤，錢金權(quán)，年建澤，王歡歡，吳鑫堯

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院a.普外三科，b.放化療科，安徽 宿州234000;2.宿州市第一人民醫(yī)院普外科，安徽 宿州234000)

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，且由于乳腺癌的癌細(xì)胞之間連接松散，癌細(xì)胞易脫落并隨血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，進(jìn)而快速進(jìn)展，嚴(yán)重威脅女性的生命健康［1］。流行病學(xué)研究顯示，全世界每年新增乳腺癌患者100多萬例，發(fā)病率僅次于子宮癌［2］。局部晚期乳腺癌是指未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T3、T4期腫瘤，可伴有N2、N3期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然而該時(shí)期乳腺癌雖未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但原發(fā)病灶粘連嚴(yán)重、占位較大，故手術(shù)切除困難，且術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率為20%～50%，患者預(yù)后較差［3］。目前，臨床多采用手術(shù)、輔助放療、新輔助化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等方式聯(lián)合治療局部晚期乳腺癌，但具體聯(lián)合方式及治療效果仍存在爭(zhēng)議［4－5］，特別是T4期乳腺癌因預(yù)后不良，治療更為困難，而關(guān)于胸壁部位是否需進(jìn)行加量放療存在較大爭(zhēng)議。近年來，細(xì)胞核增殖相關(guān)抗原Ki－67、凋亡抑制基因Bcl－2及促凋亡基因Bcl－2相關(guān)X蛋白(Bcl－2 associated X protein，Bax)水平與惡性腫瘤患者預(yù)后密切相關(guān)的研究逐漸被關(guān)注和報(bào)道，有研究顯示Ki－67與乳腺腫瘤細(xì)胞的浸潤轉(zhuǎn)移及分化密切相關(guān)，Bcl－2及Bax可通過調(diào)節(jié)癌細(xì)胞的凋亡抑制癌細(xì)胞過度增殖和浸潤，對(duì)乳腺癌患者起到保護(hù)作用［6－7］。本研究旨在分析放療加量對(duì)T4期乳腺癌患者改良根治術(shù)后血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院普外三科收治的106例T4期乳腺癌改良根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)劑量照射組和加量照射組，各53例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌，且為局部晚期T4期(T4a期:腫瘤侵犯胸壁，但并不包含單純侵犯胸大小肌;T4b期:腫瘤具有橘皮征、潰瘍或皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但尚未達(dá)到炎性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn);T4c期:同時(shí)具有T4a期和T4b期的病理特征;T4d期:符合炎性乳腺癌特征)。②行改良根治術(shù)治療且切緣為陰性。③術(shù)后能夠耐受放療。④患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)乳腺癌;②術(shù)后行乳房重建術(shù);③男性患者;④無法完成全程治療。兩組患者的年齡、臨床N分期、病理T分期、病理N分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組T4期乳腺癌患者的基線資料比較

1.2 治療方法 CT掃描:患者取仰臥位，雙手環(huán)抱上舉，采用美國Philips Medical Systems(Cleveland)，Inc.公司生產(chǎn)的大口徑CT機(jī)(型號(hào):Brilliance TM Big Bore)在腰椎體L3上緣及頸椎體C2下緣之間進(jìn)行連續(xù)掃描(層間距及層厚均為0.5 cm)，圖像傳至三維影像重建系統(tǒng)。

靶區(qū)勾勒:根據(jù)國際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)勾勒并標(biāo)記治療靶區(qū)和危及器官，確定照射野權(quán)重值及照射次數(shù)。其中胸壁靶區(qū)下至健側(cè)乳房下1～2 cm，上至鎖骨頭下緣，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸廓內(nèi)血管外側(cè)，后至胸大肌筋膜后方1～2 mm，前至皮下0.5 cm;鎖骨上下單前野靶區(qū)下至鎖骨下靜脈下緣下0.5 cm，上至環(huán)狀軟骨下緣，外至鎖骨下肌、斜方肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)至頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣、患側(cè)甲狀腺葉外側(cè)緣、肩胛提肌內(nèi)側(cè)緣，后至斜方肌腹側(cè)及鎖骨，前至鎖骨下肌后緣;腋窩淋巴引流靶區(qū)下至腋靜脈，上至喙突，外至頸鎖聯(lián)合外界，內(nèi)至胸小肌內(nèi)側(cè)緣，后至鎖骨下肌，前至胸大肌背側(cè);內(nèi)乳淋巴引流下至第4前肋上緣，上至胸廓入口平面、外至內(nèi)乳動(dòng)脈外側(cè)5 mm，內(nèi)至內(nèi)乳靜脈內(nèi)5 mm，后至胸骨后緣，前至胸膜。

照射治療:根據(jù)照射靶區(qū)，旋轉(zhuǎn)機(jī)架，并根據(jù)皮膚及皮下組織厚度選取合適電子線能量進(jìn)行胸壁電子線照射、鎖骨上下單前野照射、鎖骨上下三維適形照射及鎖骨上下調(diào)強(qiáng)照射，其中常規(guī)劑量照射組放療總劑量為2 Gy分次放射的“等效生物劑量”≤50 Gy，加量照射組放療總劑量為2 Gy分次放射的“等效生物劑量”＞50 Gy，均治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) ①分別于放療前和放療后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm、3 500 r/min離心10 min，取上層血清，采用免疫比濁定量法檢測(cè)血清Ki－67水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Bax和Bcl－2水平。②根據(jù)美國放射腫瘤學(xué)協(xié)作組急性放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)患者皮損情況進(jìn)行分級(jí):皮膚無變化為0級(jí);皮膚出現(xiàn)干性脫皮、濾泡樣暗色紅斑、出汗減少為1級(jí);皮膚出現(xiàn)鮮色或觸痛性紅斑、片狀濕性脫皮或中度水腫為2級(jí);皮膚皺褶以外部位出現(xiàn)融合性濕性脫皮以及凹陷性水腫為3級(jí);皮膚出現(xiàn)潰瘍、出血、壞死為4級(jí)。③觀察并記錄兩組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。復(fù)發(fā)是指乳腺癌細(xì)胞在消失(無法檢查到)一段時(shí)間后又回到相同乳房、另一側(cè)乳房、胸壁部位;轉(zhuǎn)移是指乳腺癌復(fù)發(fā)后出現(xiàn)在身體其他部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，放療前后比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，生存曲線比較采用Log－rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療特征比較 兩組患者的化療方案、照射區(qū)域及照射技術(shù)分布情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組T4期乳腺癌患者的治療特征比較 ［例(%)］

2.2 兩組患者血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平比較 放療前后，血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的時(shí)點(diǎn)間和組間存在交互作用(P＜0.05)。放療后，兩組患者的血清Ki－67、Bcl－2水平均呈下降，且加量照射組低于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05);兩組Bax水平均升高，且加量照射組高于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組T4期乳腺癌患者放療前后血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平比較 (ˉx±s)

2.3 兩組患者皮膚損傷及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較 放療過程中，常規(guī)劑量照射組患者出現(xiàn)放射性皮膚損傷16例，加量照射組24例，兩組的皮膚損傷情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。常規(guī)劑量照射組隨訪8～58個(gè)月，平均(22.3±14.5)個(gè)月，無失訪病例，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者14例;加量照射組隨訪9～55個(gè)月，平均(21.6±15.7)個(gè)月，無失訪病例，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者9例，兩組局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)及總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組生存曲線比較差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.562，P=0.453)，見表4、圖1。

表4 兩組T4期乳腺癌患者的皮膚損傷及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較

圖1 兩組T4期乳腺癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存曲線

3 討 論

乳腺癌是中國女性癌癥死亡的原因之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤第2位，且以每年2%的速度遞增［9］。局部晚期乳腺癌是僅存在乳腺局部、胸壁或周邊淋巴結(jié)受累的乳腺癌。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，20%～50%的局部晚期乳腺癌患者可于乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［10］。放療是乳腺癌常用的局部輔助治療手段，包含新輔助放療、術(shù)后常規(guī)輔助放療以及胸壁電子線照射、鎖骨上下三維適形照射及鎖骨上下調(diào)強(qiáng)照射等，但作為乳腺癌原發(fā)腫瘤部位的胸壁是否需進(jìn)行加量放療尚未達(dá)成共識(shí)，有關(guān)放療劑量的研究仍存在較大爭(zhēng)議［11－13］。

正常情況下，人體內(nèi)的細(xì)胞增殖與細(xì)胞凋亡處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，然而一旦細(xì)胞的增殖速率長期高于細(xì)胞的凋亡速率，這種平衡狀態(tài)就會(huì)被打破，繼而導(dǎo)致細(xì)胞的大量增殖引發(fā)腫瘤的形成［14］。有研究顯示，細(xì)胞核增殖相關(guān)抗原Ki－67作為一種非組蛋白核蛋白，與細(xì)胞的增殖密切相關(guān)，正常情況下其在體內(nèi)的表達(dá)水平極低，但機(jī)體出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)其表達(dá)水平顯著升高，且隨著腫瘤的不斷惡化發(fā)展逐漸升高［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，Ki－67的表達(dá)水平與腫瘤細(xì)胞的增殖活性呈顯著正相關(guān)，與肝癌、乳腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［16－17］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的化療方案、照射區(qū)域及照射技術(shù)分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);放療后，加量照射組患者的血清Ki－67水平低于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05)，說明在不受放療方案、照射區(qū)域及照射技術(shù)影響的情況下，加量放療更有利于抑制惡性腫瘤細(xì)胞的增殖生長，控制乳腺癌的發(fā)展。既往有研究證實(shí)，Ki－67的表達(dá)水平與臨床療效具有顯著相關(guān)性，即Ki－67能作為乳腺癌預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，如Wang等［18］和Montagna等［19］研究顯示，Ki－67的表達(dá)水平越低，患者的臨床療效及預(yù)后越好。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致。

相關(guān)研究顯示，Bax、Bcl－2同屬于腫瘤凋亡相關(guān)因子，在細(xì)胞的凋亡調(diào)控中具有重要作用，其中Bax為凋亡促進(jìn)基因，Bcl－2為凋亡抑制基因，兩者的蛋白均主要存在于細(xì)胞質(zhì)［20－21］。當(dāng)細(xì)胞凋亡信號(hào)發(fā)出并激活Bax等相關(guān)因子后，活化的Bax能夠自細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)位至線粒體膜上，并通過形成Bax－Bax同源二聚體來增加線粒體膜的通透性，進(jìn)而增加細(xì)胞色素C、胱天蛋白酶酶原等促凋亡因子的大量釋放，直接加速細(xì)胞的凋亡進(jìn)程，且還能在一定程度上拮抗Bcl－2抑制細(xì)胞凋亡的作用［22－23］。Bcl－2可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞氧化反應(yīng)，阻斷氧化作用對(duì)細(xì)胞的破壞［24］;同時(shí)，可通過抑制Bax的細(xì)胞凋亡作用，阻止細(xì)胞色素C、胱天蛋白酶酶原等促凋亡因子自線粒體向細(xì)胞質(zhì)釋放，進(jìn)而促進(jìn)惡性細(xì)胞的增殖［25］。本研究結(jié)果顯示，放療后，加量照射組患者的Bax水平明顯高于常規(guī)劑量照射組，而Bcl－2水平明顯低于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05)，提示加量放射治療更有利于加快惡性腫瘤組織的凋亡，抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖。錢振玨等［26］研究顯示，Bcl－2水平降低、Bax水平升高能夠有效抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖，對(duì)提高乳腺癌細(xì)胞對(duì)放療的敏感性具有積極作用。但本研究進(jìn)一步對(duì)比兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況發(fā)現(xiàn)，兩組的局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)及總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與王升曄等［27］得出的加量放療可獲得更為滿意的臨床療效及預(yù)后的結(jié)果不一致，推測(cè)可能與本研究樣本量較小有關(guān)，需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，與常規(guī)放療劑量相比，給予T4期乳腺癌患者適當(dāng)增加放射劑量進(jìn)行治療后，患者的血清Ki－67、Bcl－2水平顯著降低，Bax水平顯著升高，表明加量放療更有利于加快惡性腫瘤組織凋亡，抑制乳腺癌細(xì)胞增殖。