肺部超聲新評(píng)分法評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征肺泡表面活性物質(zhì)的療效

江秋霞，呂國(guó)榮，李曉慶，施麗景，黃嶸森，沈龍?jiān)?/p>

1.泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院超聲科，福建 泉州 362000；2.泉州醫(yī)高專母嬰健康服務(wù)應(yīng)用技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 泉州362000；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000；4.泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院新生兒科，福建 泉州362000；5.泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院麻醉科，福建 泉州 362000 *通信作者 呂國(guó)榮 lgr_feus@sina.com

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒最常見的危重癥及病死率較高的呼吸系統(tǒng)疾病。外源性肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）替代治療是NRDS患兒的重要治療方法，早期評(píng)估其療效至關(guān)重要，臨床上主要依靠胸部X線檢查評(píng)估療效。研究表明，肺部超聲評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）較胸部X線（chest X-ray，CXR）對(duì)NRDS的診斷具有更高的敏感性和特異性，建議使用LUS作為首選的診療管理工具[1-2]。然而，目前臨床研究更多地關(guān)注使用LUS作為早期識(shí)別需要PS替代治療的患兒，而使用LUS評(píng)估PS療效的報(bào)道仍較少[3-4]。本研究擬探討肺部十四分區(qū)超聲新評(píng)分法在PS替代治療動(dòng)態(tài)療效評(píng)估上的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月－2019年6月泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院NICU因需使用PS替代治療的NRDS患兒80例，男47例，女33例，其中胸部X線Ⅰ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ級(jí)19例，NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲NRDS防治指南2016版[5]，排除合并復(fù)雜型先天性心臟病患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019年倫審第7號(hào)），并獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq P6彩色多普勒超聲診斷儀，使用11 MHz線陣探頭，調(diào)節(jié)儀器深度4 cm，使用一個(gè)聚焦，患兒安靜狀態(tài)下，取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，從上至下，從左至右，探頭垂直于肋骨沿肋間隙橫向及縱向逐一掃查，每個(gè)區(qū)域以最嚴(yán)重超聲征象計(jì)分，并存圖及記錄結(jié)果。

1.3 LUS

1.3.1 肺部十四分區(qū)法 以胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線、雙乳頭連線及肋弓分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下、肺底7區(qū)域，兩側(cè)肺共14區(qū)域，總分70分，各評(píng)分肺部聲像圖見圖1。0分：N，A線為主，可有零星（少于3條）B線；1分：B1，散在、無(wú)融合B線；2分：B2，密集、部分融合B線；3分：B3，完全融合B線；4分：C1，胸膜線異常，伴小范圍（深度<1 cm）胸膜下肺實(shí)變；5分：C2，胸膜線異常，伴大范圍（深度>1 cm）肺實(shí)變。

圖1 肺部十四分區(qū)各評(píng)分肺部聲像圖。A.以A線為主，可有零星（少于3條）B線；B.散在、無(wú)融合B線；C.密集、部分融合B線；D.完全融合B線；E.胸膜線異常伴小范圍（深度<1 cm）胸膜下肺實(shí)變；F.胸膜線異常伴大范圍（深度>1 cm）肺實(shí)變

1.3.2 常見3種肺部分區(qū)法 肺部六分區(qū)法：以胸骨旁線、腋前線、雙乳頭連線為界分為前上、前下、側(cè)方3區(qū)域，兩肺共6區(qū)域，總分18分[3]。肺部十分區(qū)法：以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線為界分為前上、前下、腋上、腋下、肺底5區(qū)域，兩側(cè)共10區(qū)域，總分40分[6]。肺部十二分區(qū)法：以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下6區(qū)域，兩側(cè)共12區(qū)域，總分36分[7]。

1.4 胸部X線分級(jí) 采用《兒科學(xué)》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，本研究將胸部X線分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別賦予1～4分，計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)分值的中位數(shù)和四分位數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布者以M（Qr）表示。采用重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)價(jià)PS治療后不同時(shí)間LUS的差異，兩兩比較采用Bonferroni法。采用U檢驗(yàn)評(píng)價(jià)PS治療后0、12 h胸部X線分級(jí)改變的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 不同胸部X線分級(jí)患兒性別、孕周、體質(zhì)量及分娩方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 80例NRDS患兒的基本資料

2.2 LUS對(duì)PS替代治療效果評(píng)估 80例患兒PS治療后12、24、48、72 h LUS逐漸減低（P均<0.001），見表2。PS治療后12 h，肺部六分區(qū)法、十分區(qū)法、十二分區(qū)法LUS與0 h（治療前）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而肺部十四分區(qū)法12 h和0 h的LUS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.081，P<0.05）。12 h后兩兩時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。PS治療前及治療后12、24、48、72 h的CXR分級(jí)分別為3.0（2.0，4.0）、2.0（1.5，3.0）、2.0（1.5，2.0）、2.0（1.0，2.0）、1.0（1.0，2.0）。CXR在PS后12、0 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PS治療后12 h，肺部十四分區(qū)法LUS與CXR改善同步，而其余3種方法LUS改變與CXR改善較不同步，存在分離現(xiàn)象。肺部十四分區(qū)法對(duì)PS治療的早期療效動(dòng)態(tài)觀察較其他3種LUS更好。

表2 80例患兒PS治療后不同時(shí)間點(diǎn)4種分區(qū)LUS比較（分，±s）

表2 80例患兒PS治療后不同時(shí)間點(diǎn)4種分區(qū)LUS比較（分，±s）

注：a肺部十四分區(qū)法PS后12 h與0 h比較，P<0.05

時(shí)間點(diǎn)六分區(qū)十分區(qū)十二分區(qū)十四分區(qū)0 h 10.7±2.6 28.8±10.3 26.1±8.0 41.5±13.5 38.6±13.1a 24 h 9.9±3.0 25.1±11.0 23.2±8.1 36.4±14.3 12 h 10.1±2.6 27.7±10.1 25.0±7.9 31.2±13.1 72 h 7.1±3.0 15.7±8.8 17.3±6.8 25.8±12.4 48 h 8.8±3.2 20.4±9.6 20.1±6.9 F值39.6 60.2 49.8 58.2 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 PS治療后肺部病變改善情況 肺部病變性質(zhì)改善順序依次為胸膜下實(shí)變范圍減小或消失、B線數(shù)目減少、A線逐漸出現(xiàn)（圖2）；肺部病變部位改善順序依次為前胸部、側(cè)胸部、后胸部及肺底。本研究發(fā)現(xiàn)12例患兒PS替代治療后12 h雙肺病變加重，考慮為進(jìn)展型NRDS，其中5例為極早產(chǎn)兒，出生孕周（27.1±1.2）周，出生體質(zhì)量（1.1±0.2）kg。3例出生時(shí)伴重度窒息，4例患兒伴大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA），PDA直徑（0.39±0.12）cm。加用PS治療后病情緩解；3例患兒可見右肺病變明顯改善，左肺病變無(wú)改善甚至加重，調(diào)整氣管插管位置后加用PS治療，病情緩解。

圖2 PS替代治療后不同時(shí)間點(diǎn)肺部超聲圖像特征。A.PS前（0 h）：完全融合B線伴胸膜下大范圍肺實(shí)變；B.PS后12 h：胸膜下肺實(shí)變范圍縮小，B線仍完全融合；C.PS后24 h：胸膜下肺實(shí)變消失，B線數(shù)目減少但仍部分融合；D.PS后48 h：B線數(shù)目進(jìn)一步減少，A線部分可見；E.PS后72 h：B線基本消失，A線清晰顯示

3 討論

外源性PS替代治療是NRDS重要的治療方法，越早治療，療效越好，而且視病情輕重可重復(fù)給藥[9]。但給藥后患兒病情緩解程度不一，如何早期判斷療效以便及時(shí)調(diào)整治療方案極其重要。臨床實(shí)踐中NRDS的診斷及PS替代治療的療效判斷主要依賴胸部X線檢查。但X線可導(dǎo)致DNA損傷及細(xì)胞癌變，且對(duì)分化期細(xì)胞損傷尤其嚴(yán)重[10]，而肺部超聲作為一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)可部分或完全替代胸部X線或CT檢查，以減少不必要的射線暴露，尤其是減少嬰幼兒等發(fā)育階段人群的早期輻射暴露具有重要意義[11]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者擔(dān)憂X線會(huì)給新生兒及醫(yī)務(wù)人員造成累積放射性損害，嘗試使用LUS觀察NRDS的診斷及療效。目前常見LUS方法有肺部六分區(qū)法、肺部十分區(qū)法、肺部十二分區(qū)法等，多數(shù)適于成人，而針對(duì)新生兒的相關(guān)報(bào)道少見。Perri等[2]研究表明，LUS無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射且便于床邊開展，可早期識(shí)別出需要使用PS替代治療的患兒，以便及早治療和減少輻射，且LUS比CXR具有更高的敏感度（86%比82%）和特異度（88%比76%），更好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（83%比69%）和陰性預(yù)測(cè)值（91%比87%）,建議使用LUS作為NRDS患兒首選的診療管理工具，其研究使用肺部六分區(qū)法。Rodríguez-Fanjul等[10]在NRDS患兒使用PS治療后20～24 h采用LUS評(píng)估療效，超聲評(píng)分均有所改善，這種改變主要發(fā)生于前胸部。上述研究均未在其他時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行更多觀察。

本研究顯示，肺部十四分區(qū)法在早期動(dòng)態(tài)觀察PS療效方面與CXR一致性更好，可能與以下原因有關(guān)：①肺部六分區(qū)法僅包括前胸部和側(cè)胸部，B線評(píng)分僅分為無(wú)融合B模式和密集融合B模式，且未量化肺實(shí)變范圍；肺部十分區(qū)法B線評(píng)分雖分為輕、中、重三等級(jí)，但肺實(shí)變也未予量化，且未觀察后肺部；肺部十二分區(qū)法B線評(píng)分也僅分為B1和B2兩個(gè)等級(jí)，肺實(shí)變未予量化，且未觀察肺底。PS替代治療早期病情逐步改善，部分區(qū)域B線數(shù)目減少或無(wú)融合，部分區(qū)域B線仍完全或部分融合，肺實(shí)變范圍逐漸縮小但尚未消失，而前述3種LUS評(píng)分可能并未明顯改變。②肺部十四分區(qū)法包含雙肺所有區(qū)域，B線評(píng)分分為B1、B2、B3等級(jí)，并增加了肺實(shí)變量化，包括胸膜下小范圍肺實(shí)變（深度<1 cm）和大范圍肺實(shí)變（深度>1 cm），當(dāng)B線或肺實(shí)變有所改善時(shí)評(píng)分即可有改變。由于肺部B線評(píng)分與肺部病理?yè)p傷程度成正比[12]，所以B線評(píng)分越細(xì)致，越能客觀反映肺部病變程度，在早期動(dòng)態(tài)觀察PS療效方面更佳。

PS替代治療后肺部病變性質(zhì)及部位的改善順序具有一定的規(guī)律。最早觀察到肺實(shí)變范圍減小或消失，推測(cè)是由于PS進(jìn)入肺泡，迅速降低肺泡表面張力，使萎陷的肺泡迅速?gòu)?fù)張所致。肺內(nèi)液體清除包括肺泡液體和肺間質(zhì)液體清除，主要清除機(jī)制有肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞表面離子通道的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮兩側(cè)靜水壓和膠體滲透壓差以及肺淋巴系統(tǒng)的清除作用，肺水清除較肺泡復(fù)張相對(duì)緩慢。因此，肺部B線消失、被遮擋的A線重新出現(xiàn)需待肺水清除。本研究結(jié)果表明，肺部病變改善部位順序依次為前胸部、側(cè)胸部、后胸部及肺底，與Rodríguez-Fanjul等[10]的研究結(jié)果一致?；純貉雠P于溫箱內(nèi)，液體因重力作用易積聚于后胸部及肺底，且后胸部通氣量相對(duì)較少，故后胸部及肺底病變改善相對(duì)滯后。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)12例患兒PS替代治療后12 h雙肺病變加重，考慮為進(jìn)展型NRDS，其中5例為極早產(chǎn)兒，出生孕周（27.1±1.2）周，出生體質(zhì)量（1.1±0.2）kg，由于極早產(chǎn)兒肺臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育更不成熟，內(nèi)源性分泌PS嚴(yán)重不足且對(duì)外源性PS反應(yīng)差，需再次PS替代治療。3例患兒出生時(shí)伴重度窒息，嚴(yán)重缺氧和酸中毒致肺小動(dòng)脈痙攣，肺血流明顯減少，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，液體和血漿蛋白滲出，肺水腫加重。4例患兒伴大型PDA，直徑（0.39±0.12）cm，大量持續(xù)左向右分流致左心擴(kuò)大、左心房舒張壓升高，肺血管床淤血致肺水腫加重[13]。3例患兒PS替代治療后12 h右肺病變明顯好轉(zhuǎn)，左肺病變加重。由于人體右主支氣管相對(duì)較短、直、粗，氣管插管過(guò)深時(shí)易進(jìn)入右主支氣管，PS完全進(jìn)入右肺，調(diào)整氣管插管位置并再次使用PS治療后左肺病變明顯改善。因而對(duì)于NRDS患兒采用PS替代治療，早期動(dòng)態(tài)超聲隨訪若無(wú)明顯改善，應(yīng)積極尋找病因或原因，及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究存在一定的局限性：肺部十四分區(qū)評(píng)分法中肺實(shí)變的量化主要根據(jù)肺實(shí)變的深度劃分為小范圍肺實(shí)變和大范圍肺實(shí)變，而未包含累及的肋間隙數(shù)目。肺部超聲評(píng)分檢查依賴于操作者經(jīng)驗(yàn)，定量評(píng)分在一定程度上可受主觀因素影響。

肺部十四分區(qū)超聲新評(píng)分法在PS治療后早期肺部超聲評(píng)分改變與胸部X線改善程度相似，可用于早期動(dòng)態(tài)觀察PS替代治療效果，不僅大大減少了新生兒及醫(yī)務(wù)人員累積放射性損傷，而且為NRDS的診療管理提供了安全有效、直觀準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。