針刺治療動眼神經麻痹的Meta 分析*

王子楊，董葉青，郭宣辰，陳琳儷，孫艷紅

(1. 北京中醫藥大學，北京 100029；2. 北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

動眼神經麻痹（oculomotor nerve paralysis）是一種可由多種病因導致的眼球運動異常、上瞼下垂及瞳孔受損的疾病。Berlit[1]對412 位眼神經麻痹患者進行評估，發現動眼神經麻痹最為多見，其次為外展神經麻痹與滑車神經麻痹。動眼神經也稱為第Ⅲ對腦神經（the third cranial nerve），含軀體運動及內臟運動纖維，支配同側的上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌、提上瞼肌、瞳孔括約肌[2]，損傷后出現的癥狀主要為上瞼下垂，眼球上轉、內轉及下轉受限，瞳孔散大，對光反應遲鈍或消失，可伴有復視[3]。動眼神經受損的發病部位特殊，屬損容性疾病，不但影響外觀，且影響視功能，從而對患者的生活質量造成嚴重影響，危及患者的身心健康。

近年來，動眼神經麻痹相關的臨床研究逐漸增多，目前臨床治療除手術療法外，西醫多采用營養神經、改善血液循環、擴張血管等藥物治療，手術仍然是治療的主要支柱，尚缺乏較為有效的非手術治療手段[4]，而以針灸為主的中西醫療法逐漸被廣泛應用于臨床診療，主要選穴包括睛明、攢竹、陽白、太陽、魚腰、絲竹空、四白、承泣、瞳子髎等，方法包括毫針刺法、穴位透刺療法、針刺配合放血療法、經筋刺法、搓、飛針刺手法、頭針療法、腹針配合熱敏灸療法、溫針灸合電針療法等。針刺治療在改善動眼神經麻痹患者的眼裂大小、減輕瞳孔散大、糾正復視癥狀、改善斜視程度和眼球活動度等方面的效果，在國內外臨床實踐中得到了廣泛認可[5]。如今，針刺治療動眼神經麻痹的臨床文獻在逐年增加，故現將針刺治療動眼神經麻痹的臨床文獻進行匯總并加以Meta 分析，以期為臨床應用針刺聯合治療動眼神經麻痹的有效性提供循證依據。

1 方法

1.1 研究流程圖

研究流程見圖1。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs），范圍為國內外公開發表的有關針刺治療動眼神經麻痹的研究，對采用或未采用分配隱藏及盲法不做要求。②研究對象：符合現代醫學動眼神經麻痹的診斷標準，有明確的國際或國內診斷標準出處，且研究對象為采用了中醫針刺治療的患者。不限定患者的地域、國籍、種族、性別、年齡等。③干預措施：觀察組采用針刺療法或針刺聯合治療（即以針刺聯合其他中醫或西醫治療），針刺的選穴部位、手法、針具種類及規格等不作限定；對照組采用其他中醫治療（不包含針刺）或西醫常規治療（包括控制原發病、營養神經及其他對癥治療），對藥物劑型、給藥方式、劑量、療程等均不進行限定。④結局指標：包括總有效率、眼裂大小、瞳孔大小、復視評分、斜視度、眼球活動度、不良反應發生率。

1.2.2 排除標準 ①研究類型屬于個案報道、綜述、經驗類、動物實驗研究等非臨床研究；②未報告以上任何一結局指標的研究；③文章重復發表的研究；④療效指標不規范、實驗設計不嚴謹的研究；⑤數據不完整或不能獲得全文或的研究；⑥未經輔助檢查排除腦出血、腦腫瘤、腦血管畸形等急重癥或以上情況研究對象符合指征卻未行手術等對癥治療處理的研究；⑦研究對象合并嚴重肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、神經系統疾病等其他嚴重原發病的研究。

1.3 文獻檢索方法

1.3.1 數據來源 國內文獻檢索數據來源于中國知網（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數據知識服務平臺（WanFang Data）、維普中文科技期刊數據庫（China Science and Technology Journal Database，VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，Sinomed）；國外文獻檢索數據庫來源于PubMed、Embase 數據庫。以上數據庫檢索時間為2011 年1 月至2021 年10 月。

1.3.2 檢索方案

中文檢索詞：

主題詞：動眼神經麻痹、針、針灸、針刺、電針、溫針、火針、頭針、眼針、耳針、體針、腹針、掀針、埋針、皮內針、梅花針。

自由詞：動眼神經麻痹、目偏視、瞼廢、針、針灸、針刺、電針、溫針、火針、頭針、眼針、耳針、體針、腹針、掀針、埋針、皮內針、梅花針、隨機對照。

外文檢索詞：

主題詞：oculomotor paralysis，paralysis of oculomotor nerve，oculomotor nerve palsy，ONP，OMNP，acupuncture，ocular acupuncture，scalp acupuncture，electroacupuncture，auricular acupuncture;

自由詞：diplopia，ophthalmoplegia，randomize.

1.4 文獻篩選 整個檢索過程由兩名研究生獨立進行，按照納排標準獨立篩選文獻，再互相交叉核對，若遇到異議則通過討論解決。文獻篩選依據采用Cochrane 協作網推薦的系統評價工具5.1.0 版，具體過程如下：首先將所檢索的文獻全部導入NoteExpress 軟件，重復文獻進行去除；閱讀文獻題目及摘要后剔除不相關的文獻；隨后下載文獻全文并閱讀，對于同作者在同研究發表的多篇文章，對研究結果進行合并或刪除不符合標準的研究；對于存在數據信息不完整情況的研究，聯系作者獲得相關數據。

1.5 資料采集 運用Microsoft Excel 制定資料采集表，由兩名研究生獨立對所納入文獻進行資料采集，完成采集后交叉核對，有異議時雙方同時閱讀全文討論核對。

資料提取內容主要包括：①研究方法：分配是否隨機以及具體方法、是否隱藏方案、是否實施雙盲法、結局數據完整性、研究結果是否有選擇性、其它偏倚；②納入的研究：研究所在地、文獻作者、發表時間；③研究對象：各組樣本量、年齡、性別、診斷標準、剔除標準；④干預方法：治療方法、藥名、藥物劑型、劑量、頻次、療程；⑤結局指標：不同類別結局指標及具體數值。

1.6 文獻質量評價 依據《Cochrane 協作網系統評價員5.1.0》的質量評價標準，使用Cochrane 工具對納入的研究綜合進行方法學質量評價，評價要點主要包括：①隨機分配法；②分配方案是否隱藏；③對研究對象、研究者、結局評估者是否采用盲法；④結局數據信息完整性；⑤是否選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。

對于納入的所有研究，以上各條目做出“高偏倚風險”“低偏倚風險”“不清楚”的評價，其中“不清楚”表示無法根據文獻中信息做出相應的判斷，代表“中偏倚風險”。由兩名研究生單獨完成該評價過程并進行交叉核對，若遇異議則討論解決。

1.7 統計學分析 本研究使用Cochrane 協作網提供的RevMan5.3 進行Meta 分析，連續性變量使用標準化均數差（standard mean difference，SMD）或加權均數差（weighted mean difference，WMD）及95%可信區間（confidence interval，CI）表示效應量，非連續性變量采用相對危險度（relative risk，RR）及95%CI 表示效應量。對納入的同一療效指標的隨機對照研究進行異質性分析，當分析結果P＞0.1 和I2＜50%時認為研究間具有一定的同質性，則可選用固定效應模型做進一步分析；當分析結果顯示P≤0.1 和I2≥50%時認為研究間存在較大異質性，則可選用隨機效應模型做進一步分析，針對可能出現異質性的原因，過后進行亞組分析。同時以逐個依次剔除的方法對納入的研究Meta 分析的結果進行敏感性分析；分析納入的研究數量大于等于10 項時，采用倒漏斗圖方法針對潛在發表偏倚進行分析，Meta 分析檢驗水準設定在P＜0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據以上檢索策略對各數據庫檢索后，所有數據庫初步檢索出文獻750 篇，采用NoteExpress 檢查剔除重復文獻后得到187 篇，經過閱讀題目與摘要獲得文獻90 篇，仔細閱讀全文篩查，最后按照開始制定的標準共納入文獻37 篇[6-42]。2.2 納入研究的基本特征 共納入37 篇文獻，均為國內的研究；患者共計2 475 例，其中對照組1 241例，觀察組1 234 例。37 篇文獻中涉及不同手法、部位、針具種類的針刺治療及針針刺結合其他中西醫治療，中醫包括灸法、口服中藥湯劑等治療，西藥主要包括甲鈷胺等神經營養劑，對照組為不含有針刺治療中醫治療或西醫治療。具體納入研究的基本特征見表1。

續表1

2.3 偏倚風險評價 ①隨機方法：37 項研究均采用了隨機的方法，其中10 項研究采用隨機數字表法，1項研究采用軟件隨機數字法，2 項研究根據治療方法分配；②方法隱藏：1 項研究提到分配方法隱藏，其中1 項使用密閉信封實施分配隱藏；③盲法：1 項研究中對患者實施盲法，其余研究中未提及盲法；37 項研究均未描述是否對結局評價者實施盲法；④結局數據完整性：37 項研究均不存在病例缺失；⑤選擇性報告結果：37 項研究觀察指標的描述中存在未提及部分數據，其他研究的指標均報告完整；⑥其他偏倚來源：37項研究均未提及其他偏倚存在。納入研究總體偏倚風險評估詳見圖2。

圖2 總體納入研究偏倚風險

2.4 結局指標

2.4.1 眼裂 在涉及患者治療前后眼裂變化的20 項研究中，通過隨機效應模型進行分析，該20 項研究的合并效應量MD=1.29，95%CI（0.95，1.62），Z=7.45，具有統計學意義（P＜0.05）（圖3）。該項結果提示針刺能夠改善動眼神經麻痹患者的眼裂大小，且優于對照組。使用漏斗圖進行圖象分析，結果顯示漏斗圖兩側對稱尚可，說明納入的研究在可接受的范圍內可能存在一定程度的發表偏倚（圖4），主要散在漏斗上方兩側，考慮與部分小樣本研究質量不理想有關。

圖3 眼裂Meta 分析森林圖

圖4 眼裂Meta 分析漏斗圖

在敏感性分析中，依次去除單個研究并進行重新匯總計算，結果始終未發生明顯變化，MD 保持在1.19 至1.35 之間，95%CI 在0.85 至1.70 之間，I2在97%～98%，說明敏感性分析尚可，結果比較穩健。

2.4.2 瞳孔大小 在涉及到對患者治療前后瞳孔大小變化進行比較的9 項研究中，P≤0.1，I2=68%＞50%，通過隨機效應模型進行分析，該9 項研究的合并效應量MD=-0.42，95%CI（-0.57，-0.27），Z=5.42，具有統計學意義（P＜0.05）（圖5）。該項結果提示針刺干預可減輕動眼神經麻痹導致的瞳孔散大，且優于對照組。

圖5 瞳孔大小Meta 分析森林圖

在敏感性分析中，依次去除單個研究并進行重新匯總計算，結果始終未發生明顯變化，MD 保持在-0.47 至-0.36 之間，95%CI 在-0.61 至-0.22 之間，I2在52%～72%，敏感性分析尚可。

2.4.3 復視評分 在涉及了比較患者治療前后復視評分變化的6 項研究中，P≥0.1，I2=7%＜50%，通過固定效應模型進行分析，該6 項研究的合并效應量MD=-1.10，95%CI（-1.27，-0.93），Z=12.76，具有統計學意義（P＜0.05）（圖6）。該項結果提示針刺干預可以改善動眼神經麻痹患者的復視癥狀，且優于對照組。

圖6 復視評分Meta 分析森林圖

2.4.4 斜視度 在涉及對患者治療前后斜視度變化比較的7 項研究中，P≤0.1，I2=72%＞50%，通過使用隨機效應模型進行分析，該7 項研究的合并效應量MD=-6.70，95%CI（-8.65，-4.75），Z=6.73，具有統計學意義（P＜0.05）（圖7）。該項結果提示針刺干預可減輕動眼神經麻痹導致的斜視程度，且優于對照組。

圖7 斜視度Meta 分析森林圖

在敏感性分析中，依次去除單個研究并進行重新匯總計算，結果始終未發生明顯變化，MD 保持在-10.01 至-5.69 之間，95%CI 在-14.55 至-4.22 之間，I2在57%～77%，說明敏感性分析尚可。

2.4.5 眼球活動度 在涉及對患者治療前后眼球活動度變化的4 項研究中，P≤0.1，I2=89%＞50%，通過隨機效應模型進行分析，該4 項研究的合并效應量MD=0.79，95%CI（0.47，1.10），Z=4.92，具有統計學意義（P＜0.05）（圖8）。該項結果提示針刺干預可改善動眼神經麻痹患者的眼球活動度，且優于對照組。

圖8 眼球活動度Meta 分析森林圖

在敏感性分析中，依次去除單個研究并進行重新匯總計算，結果始終未發生明顯變化，MD 保持在0.60 至0.98 之間，95%CI 在0.16 至1.19 之間，I2在75%～92%，說明敏感性分析尚可。2.4.6 總有效率 在涉及比較針刺治療患者動眼神經麻痹總有效率的35 項研究中，P ≥0.1，I2=0%＜50%，通過固定效應模型進行合并分析，該35 項研究合并效應量RR=1.32，95%CI（1.26，1.37），Z=13.38，具有統計學意義（P＜0.05）（圖9）。該項結果提示針刺治療動眼神經麻痹的總有效率優于對照組。使用漏斗圖進行圖象分析，結果顯示漏斗圖兩側對稱尚可，說明納入的研究在可接受的范圍內可能存在一定程度的發表偏倚（圖10），主要為漏斗下方的缺失，可能與缺乏大樣本研究有關。

圖9 總有效率Meta 分析森林圖

圖10 總有效率Meta 分析漏斗圖

2.4.7 不良反應 在涉及針刺后不良反應的8 項研究中，P≥0.1，I2=17%＜50%，通過固定效應模型進行分析，該8 項研究的合并效應量RR=0.87，95%CI（0.43，1.77），Z=0.38，不具有統計學意義（P=0.7＞0.05）（圖11）。該項結果提示針刺干預與否對不良反應的未發生明顯影響。在納入的共計37 項研究中，存在8 篇涉及發生不良反應的記錄，其中1 項研究為未發生明顯不良反應，其余7 項研究中記錄到的不良反應包括輕微皮下出血、血腫、惡心、頭暈等輕度不良反應，經休息、熱敷等對應處理后未遺留任何癥狀，所有提及不良反應的研究均未發生嚴重不良反應，未影響研究進程，其余研究未提及不良反應，未提及原因可能有：①未發生不良反應；②未將不良反應納入觀察指標內。

圖11 不良反應Meta 分析森林圖

3 討論

現代醫學認為，導致動眼神經麻痹的原因復雜多樣，并常與顱內或全身系統疾病有較大相關性，包括微血管缺血、動脈瘤、頭部外傷、腫瘤、梅毒、帶狀皰疹、腦膜炎、腦炎、血管炎、狼瘡、多發性硬化、神經外科介入、痛性眼肌麻痹綜合征及Paget's 病等[43-45]。隨著糖尿病患者的增多，糖尿病性動眼神經麻痹也成為常見原因之一。在中醫學中，動眼神經麻痹屬于“萎病”之范疇，又名“上胞下垂”“瞼廢”“目偏視”“瞳神散大”“視一為二”等。高云華[46]認為該病多由外傷或疾病造成眼部經脈阻滯，氣血運行不暢，筋脈失養，治宜行氣活血通絡；趙斌[47]等認為久病必虛，病久則瘀，筋脈攣急或弛緩無力而致瞼廢，故以針刺配合中藥湯劑以補中益氣，活血通絡；崔揚[48]等認為“經絡所過，主治所及”；陳麗娟[49]等采用針對病因選擇配穴；楊柳[50]等認為應責之于氣不上提、血不養筋，與肝、脾兩臟關系更為密切。周凌云[51]等探討了電針治療動眼神經麻痹的可能機制，認為電針對動眼神經修復具有促進作用。

本研究共納入37 篇文獻，通過Meta 分析結果表明，以針刺為主的聯合療法往往優于單純運用中藥或西藥治療的療效，主要體現在以下幾個方面：針刺治療能夠明顯改善①動眼神經麻痹患者的眼裂大小；②減輕動眼神經麻痹導致的瞳孔散大；③動眼神經麻痹患者的復視癥狀；④減輕動眼神經麻痹導致的斜視程度；⑤動眼神經麻痹患者的眼球活動度；⑥治療患者動眼神經麻痹的總有效率。綜合以上結果，可以認為針刺聯合療法治療動眼神經麻痹的臨床效果明顯。

本研究的不足之處在于，納入研究數偏少以及研究的樣本量較小，存在一定局限性；經過現有證據分析，在有更多的證據積累前尚不能完全認為針刺療法對動眼神經麻痹具有確切的治療作用。所納入研究的臨床試驗使用的方法學質量有限，只有29.7%的研究提及具體的隨機分配方法，且存在2 項以治療方法分配的研究，且只有1 項研究使用隨機分配隱藏，存在偏倚可能；僅有1 項研究提及采用盲法，可導致偏倚，存在總體文獻質量不高的問題。仍存在多數文獻未詳細闡述研究中不良反應的問題，其安全性也有待進一步探究。

綜上所述，在動眼神經麻痹的臨床治療中，針刺治療及其聯合療法具有較高價值，尤其是在改善患者上瞼下垂、眼球運動異常方面療效顯著。但由于納入文獻數量偏少、研究樣本量較小、整體方法學質量偏低，仍需要未來更多大樣本、高質量的隨機對照型研究支持該結論，進一步評價針刺療法的可行性及有效性，從而提供更為可靠的循證依據。