兩種床旁盲插鼻腸管技術在神經外科重癥患者中的應用療效對比

曹芹，孫文杰，孫靜，喬丹，房夢甜

（安徽省蚌埠醫學院第一附屬醫院 神經外科，安徽 蚌埠 233004）

0 引言

神經外科重癥患者（腦部腫瘤、重型顱腦外傷、顱內感染、嚴重腦血管疾病等）常存在不同程度意識障礙及吞咽功能受損、急性應激反應、激素分泌失調及內臟功能失衡等情況，導致患者營養功能失調和免疫力下降，繼而發生高感染率、高死亡率，這些因素與患者的臨床預后密切相關[1]。因此，適時的營養支持是神經外科重癥患者綜合治療不可或缺的部分。神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011版）提到，關于重癥顱腦損傷患者不能耐受鼻胃管喂養或有食物反流和誤吸高風險患者，選擇鼻腸管喂養（A級推薦）比鼻胃管效率高，肺炎發生率低（Ⅰ級推薦b級證據）[2]。鼻腸管置入方法有：①床邊盲插法；②X線透視引導下插入法；③內鏡引導下插入法；④B超協助等。床邊盲插置管法因侵入性相對較小，操作相對安全、經濟等獨特優勢使其在臨床上的應用價值較高。本研究通過選取在蚌埠醫學院第一附屬醫院神經外科三個病區接受腸內營養治療的重癥患者128例，比較兩種床旁盲插鼻腸管技術的應用療效對比情況，從而更好地指導臨床實踐，為患者選擇最佳的腸內營養插管技術，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取蚌埠醫學院第一附屬醫院神經外科在2017年6月至2019年6月收治的重癥患者共128例，這些患者在住院期間均接受腸內營養支持。其中男72例，女56例，年齡18～80歲，平均（48.5±18.2）歲。臨床診斷為：腦腫瘤57例、重型顱腦損傷43 例、顱內感染8例、嚴重腦血管病20 例。將其隨機分為實驗組（64例）與對照組（64例），兩組患者的一般資料未見明顯統計學差異（P＞0.05），見表1。所有患者均無近期或過往食管和/或胃手術史，亦無胃復安（甲氧氯普胺）過敏史。

表1 兩組鼻腸管置入患者一般情況比較

納入標準：發生吞咽障礙的患者無法自行進食；需要進行腸內營養支持而且沒有鼻腸管插管禁忌證。排除標準：年齡＜18歲或＞80歲；有鼻腸管插管禁忌證的患者；住院時間小于7天。

1.2 研究方法。兩組患者置管前均應禁食6 h，根據醫囑靜脈推注胃復安10 mg。實驗組：采用胃內注入空氣法床邊盲插鼻腸管技術，導管插入方法與對照組一致，插入胃內后在導管內注入200 mL空氣，隨著患者的呼吸節奏，緩慢送入導管，若遇到阻力則可以來回抽動導管內的空氣，在導管經幽門到達十二指腸的位置時，快速注入20 mL空氣。注入生理鹽水，當注射器抽吸見到腸液，拔出引導鋼絲、蓋緊漏斗接頭。也可將聽診器置于上腹部，聽診是否有氣過水聲，最后通過腹部平片檢查明確鼻腸管的位置。對照組：采用體外被動等待法行鼻腸管床邊盲插技術，幫助患者右側臥位，操作人員戴無菌手套，通過患者的一側鼻腔將鼻腸管緩慢插入，在到達咽喉部位的時候，將患者頭部向下稍微彎曲隨后使管道逐漸推進，囑咐患者行吞咽的動作，每次吞咽時將鼻腸管插入5～10 cm，直到插入45～60 cm到達胃內，注生理鹽水20 mL，撤出引導鋼絲25 cm，繼續插管25 cm，完全撤出引導鋼絲，蓋緊漏斗接頭，將管道懸空約40 cm，導管固定于耳垂附近（鼻部不固定），觀察12小時，鼻部固定、標識。置管12小時后攝腹部平片，以X線片結果為標準，導管尖端通過幽門即為置管成功。本研究使用的鼻腸管均采用荷蘭 Nutricia 公司生產的 Flocare螺旋型鼻空腸管（CH10，長145 cm，直徑3×3 mm）。這兩種盲插技術操作均由同一護士完成。

1.3 觀察指標。對比分析兩組患者的置管成功率與并發癥發生率及置管時間。置管成功表示鼻腸管成功置放至十二指腸。與本研究置管相關的并發癥有：鼻黏膜輕度出血、誤吸、嘔吐等。

1.4 統計學分析。采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗對兩組的置管成功率及置管后并發癥發生率進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。正態分布的計量指標采用表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鼻腸管置入患者插管成功率比較。實驗組鼻腸管置管成功率高于對照組，兩者差別具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻腸管置入患者插管成功率比較

2.2 兩組鼻腸管置入患者置管后并發癥比。與置管有關的并發癥方面，發生嘔吐的情況兩組未見明顯差別（P＞0.05），而發生鼻黏膜輕度出血、誤吸以及未發生并發癥例數方面，實驗組發生的并發癥例數明顯少于對照組，兩者具有統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鼻腸管置入患者置管后并發癥比較

3 討論

3.1 腸內營養在神經外科重癥患者中的應用。神經系統疾病常伴吞咽功能發生障礙，導致患者進食量減少或不能進食，體內分解能力代謝大于合成代謝能力，甚至部分神經疾病患者在生病前就已經存在營養不足風險。因此，對于神經外科重癥患者，應盡早行腸內營養[3]。然而對于神經外科的重癥病人來說，因昏迷、吞咽障礙等疾病，導致腦水腫，顱內壓力增高、出現胃腸道逆蠕動，機械通氣也容易誤吸引起相關性肺炎[4]。腸內營養輸注的方式需要作出最佳選擇，鼻腸管比鼻胃管更適合神經外科重癥病人。

3.2 鼻腸管置入的兩種方法比較。實驗組一次性置管成功率87.5%（56/64），高于對照組59.38%（38/64）。這是由于注入空氣后使胃腸腔充盈容積增大、幽門擴張便于鼻腸管置入。郁慧杰等也提出胃內注氣或注水后擴張胃壁，迷走-迷走神經反射和壁內神經叢反射促使胃蠕動增強[5]。在并發癥方面，本研究發現嘔吐的情況兩組未見明顯差別，而發生鼻黏膜輕度出血、誤吸以及未發生并發癥例數方面，實驗組發生的并發癥例數明顯少于對照組，兩者具有統計學差異。這說明胃內空氣注入勻速推進法對于患者的侵襲性相對于床旁徒手盲插法小，操作更加安全。最后，通過患者滿意度調查發現，患者對于胃內空氣注入勻速推進法的置管方式更滿意。因此，胃內空氣注入勻速推進法插入鼻腸管技術，具有獨特的自身優勢，臨床實用價值較高，無論是對于患者還是臨床操作人員來說，都是更加合理的選擇，有利于實現醫患雙方的共贏。

綜上所述，采用胃內空氣注入勻速推進法在床旁徒手盲插鼻空腸管技術能夠有效提高置管成功率，降低并發癥發生率，為患者提供更優質的護理。在減輕患者痛苦的同時能更好的增加營養增強抵抗力有利于改善患者的生活質量，值得臨床推廣應用。