漸進式早期康復訓練干預對急性腦梗死患者生活質量影響的研究

李靜蹈，張燕燕，李先鋒

（南寧市第一人民醫院，廣西 南寧 530022）

0 引言

急性腦梗死是進展成腦梗死的過渡期，通常在1個月內發生的腦梗死都可以稱作急性梗死。急性腦梗死主要由多種因素作用導致腦部血液供應不足，可致腦部神經出現不可逆轉的損傷，具有突然發病、致殘率高等特點。患者多在睡眠或者安靜狀態下發生且病情發展1～2天內達到高峰[1]。中老年人是急性腦梗死高發人群，時刻威脅我國中老年人生命健康安全。急性腦梗死尚缺乏有效的治療手段，致殘率和并發癥發生率仍較高[2]，嚴重影響患者生命健康及日常生活，不但會增加患者家庭與社會負擔，還容易使患者出現不同程度心理問題，對預后恢復十分不利[3-4]。目前，如何提高急性腦梗死患者功能康復是當今關注的熱點話題。本研究將漸進式早期康復訓練聯合心理干預應用在急性腦梗死患者，用于降低其焦慮情緒、提升其生活自理能力、改善預后質量，臨床應用效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2018年1月至2020年1月在我院神經二區住院的急性腦梗死患者60例，男42例，女18例，年齡45～76歲。納入標準：①發病48小時內急性偏癱，經CT或MRI確診為急性腦梗死；②年齡45～76歲；③首次發病入院；④小學以上文化程度。排除標準：①存在心、肝、腎等重要臟器障礙者；②既往有精神疾病史或家族史。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者入組前均向患者及家屬告知研究的目的及意義，并簽署知情同意書。采用隨機數字表法分將60例患者隨機為兩組，觀察組和對照組各30例。對比兩組患者的一般資料，如性別、年齡、病程等，無顯著性差異（P＞0.05），有比較價值。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采用常規護理：入院時護士簡單評估患者病情和護理問題，向患者及家屬講述腦卒中患者日常護理注意事項。

1.2.2 觀察組同樣接受常規護理：并實施常規早期康復訓練，如鼓勵并指導患者進行自我鍛煉如定時翻身等。護理人員綜合評估患者受教育程度、心理狀態、對疾病認知度等。根據患者個體化差異提供相應護理，同時密切關注患者治療過程中異常反應。

（1）成立腦梗死漸進式康復課題小組。課題小組共10人，包括神經內科醫生3名、工齡≥6年且職稱為護師及以上護士4名、營養治療師1名、心理咨詢師1名和康復治療師1名。組員均通過培訓，掌握急性腦梗死患者漸進式康復訓練方法、具體康復要求、專業照護技能及理論并參與考核，成績合格方能參與干預研究。課題組組長主要職責為安排本次研究計劃并監督實施情況，協同主治醫師對患者進行每日查房，嚴格審核患者康復護理計劃，包括護理過程中可能出現的意外事件及預見性護理措施制定。

（2）漸進式早期康復訓練計劃實施：在患者入住神經內科病區6 h后，由小組成員制定相應訓練方案以及每日評價患者活動能力標準，便于掌握康復訓練方案實施成效。病情改善方面由醫生評估，責任護士則判斷肌力恢復情況，邀請專業康復治療師對康復情況隨時評估，同時設定訓練強度、周期。護士根據康復師設置嚴格執行活動計劃，并做好監護、處置、記錄、資料收集等基礎工作。具體訓練措施為：①按摩四肢：待成功搶救后，康復治療師即可為患者按摩四肢，按摩順序為肢體近端至遠端再回到近端，依此順序反復按摩。鼓勵患者多嘗試自主運動，必要時可囑其開展被動運動。按摩力度先輕后重，由淺及深，由慢而快，2～3次/d，30 min/次。②運動康復訓練：在運動康復訓練過程中，以被動運動-輔助主動運動-主動運動為主要原則。被動運動包含肩關節的屈伸、內外旋、內外展運動；直臂上舉前伸運動，肘關節的屈伸遠東，腕、指關節背屈活動。輔助主動運動包含協助患者做肩關節的內收與外展運動，并輔助患者行肘關節屈曲、伸直鍛煉；前臂旋前旋后動作、腕關節旋前旋后、手指屈伸及手指精細功能訓練。以患者康復情況為依據，適當加大運動強度，直至每日2～3次，30 min/次。③心理支持：心理咨詢師對患者進行心理評估，先用誠懇的態度關心患者，耐心傾聽其傾訴，從交流中分析了解患者不良情緒出現的原因，根據原因制定針對性處理措施，確保患者維持樂觀心態。與此同時，積極向患者及家屬宣講疾病發病機制、預后、治療等知識。也可以通過介紹成功案例、邀請已成功治療患者現身說法、注意力轉移等方式給予患者心理支撐，消除其負性情緒。

1.3 觀察指標

1.3.1 日常生活活動能力：采取住院期間觀察、病人出院后門診隨訪或上門隨訪的方式，ADL評定采用Barthel指數評分（Modi-fied Barthel Index，MBI）[5]分別于入院日（干預前）和3個月時（干預后）測評患者的日常生活活動能力，MBI指數量表包含有多項日常生活能力，比如進食、如廁、洗澡、更衣、行走、上下樓梯、小便控制等，滿分為100分，得分越高表示活動能力越強。

1.3.2 心理狀況評價：應用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評分[6]對患者焦慮癥狀及其嚴重程度進行評估，總共有20個項目，采取Likert 4級評分法，從1～4分分別代表從“沒有或很少時間”到“絕大部分或所有時間”。所有項目得分之和再乘1.25取整數得到標準分，正常標準分為50分；輕度焦慮50～59分；中度焦慮60～69分；69分以上重度焦慮。

1.3.3 生活質量評價：該量表[7]共有74個條目，分別包括物質生活（10個）、社會功能（20個）、心理功能（20個）、軀體功能（20個）、總體生活質量（4個）。全部條目都按照1～5分進行計分，最后得分均按照百分制換算，若得分越高表明患者生活質量越好。

1.4 評定方法。患者入院日由責任護士對兩組患者評估日常生活能力（ADL）MBI指數評分，對兩組患者心理焦慮狀態（SAS）和生活質量（GQOL-74）進行問卷調查。患者日常生活能力由責任護士評估，患者焦慮狀態等負性情緒由課題組心理咨詢師統一評估。患者干預后不同時期生活質量有課題組健康管理師評估。

1.5 統計學分析。數據采用SPSS 25.0統計軟件分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用（n/%）表示，組間數據比較采用χ2檢驗。檢驗標準為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組SAS心理狀態比較。兩組患者干預前SAS評分對比，差異并不顯著（P＞0.05）；但觀察組干預后的SAS評分（28.17±2.34）分，較對照組改善（35.66±3.49）分，存在明顯統計學差異（t=4.7634，P=0.0431），詳見表1。

表1 組間干預前后SAS評分對比（±s）

表1 組間干預前后SAS評分對比（±s）

組別 例數 SAS評分干預前 干預后觀察組 30 56.93±2.34 28.17±2.34對照組 30 57.02±3.71 35.66±3.49 t - 0.1653 4.7634 P - 0.7936 0.0431

2.2 兩組患者干預前后日常生活能力MBI指數評分比較。兩組入院時（干預前）MBI指數評分觀察組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；3個月時（干預后），觀察組MBI指數得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組日常生活能力MBI指數評分比較（±s）

表2 兩組日常生活能力MBI指數評分比較（±s）

組別 例數 日常生活能力MBI指數評分入院日（干預前） 3個月時（干預后）觀察組 30 32.52±9.74 57.94±12.85對照組 30 32.32±9.56 42.75±12.63 t - 0.217 4.734 P - 0.847 0.000

2.3 兩組干預前后生活質量評分對比。兩組干預前GQOL-74評分差異并不明顯（P＞0.05）；干預后觀察組GQOL-74總評分、生理功能、物質生活、心理狀況、社會關系評分等均比對照組高，經比較發現有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后生活質量評分對比（±s）

表3 兩組干預前后生活質量評分對比（±s）

組別 例數 生理功能 物質生活 心理狀況 社會關系觀察組 30 82.42±3.69 85.90±4.17 81.48±5.17 82.03±2.42對照組 30 75.45±2.38 76.03±5.08 74.68±3.39 71.88±3.14 t-4.534 4.873 4.718 4.652 P-0.039 0.042 0.035 0.037

3 討論

3.1 漸進式早期康復訓練干預可改善急性腦梗死患者焦慮情緒。國內大部分腦梗死在急性期患者實施功能訓練，絕大多數患者遺留不同程度的功能障礙，其根本原因與梗死后康復鍛煉時期與功能鍛煉依從性有關。急性腦梗死患者治療周期久，患者常伴有焦慮、抑郁及恐懼等不良情緒；康復早期給予患者個性化的心理干預，可緩解負性情緒帶來的功能鍛煉依從性下降，幫助患者順利戰勝疾病的信心，顯著提高其治療效果與生活質量。通過漸進式早期心理干預能消除患者不良情緒，使患者積極配合康復鍛煉，為康復訓練順利開展奠定良好基礎[8-9]。從表1結果中可知，觀察組與對照組在干預前的SAS評分對比差異性并不大（P＞0.05）；但觀察組干預后的SAS評分比對照組低（P＜0.05）。

3.2 漸進式早期康復訓練可改善急性腦梗死患者日常生活能力。因高級中樞神經系統受損，急性腦梗死發作后患者往往出現肢體功能障礙，無法獨立生活，導致生活質量低下[10]。通過開展漸進式早期康復訓練能對患者運動通路上神經元進行刺激，提高神經元興奮性，促使正常運動持續輸出。在康復功能訓練反饋刺激下，中樞神經系統能提高運動皮質至前角細胞新通道的活性，替代原有能損傷神經功能，進而提升患者肢體功能運動功能力。本研究觀察組實施康復訓練可幫助急性腦梗死患者恢復相關肢體功能、提高增加活動強度，進而提高日常生活自理能力。本研究表2結果顯示，兩組入院時（干預前）MBI指數評分無明顯統計學差異（P＞0.05）；3個月時（干預后），觀察組MBI指數得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.005）。

3.3 漸進式早期康復訓練干預可改善急性腦梗死患者生活質量。早期肢體康復訓練對激活運動感受器，誘導神經元刺激傳入活動、大腦皮層，從而促進大腦皮層神經功能快速重建。早期康復訓練通過激活運動神經元，能幫助病變周圍腦細胞功能進行重建，從而助其發揮出正常代償功能，利于改善患者癱瘓肢體運動功能。從本研究表3結果中可見:觀察組和對照組在干預前GQOL-74評分差異性并不明顯（P＞0.05）；而干預后，兩組的GQOL-74評分均較前升高，但觀察組升高程度比對照組明顯，差異明顯（P＜0.05）。

綜上所述，對急性腦梗死患者應用漸進式早期康復訓練干預能激活其身體殘余功能及挖掘潛在功能；此外，還能改善焦慮情緒，增加功能訓練依從性，從而有效實現提升患者生活自理能力與生存質量的目的，減輕家庭和社會負擔。