不同劑量左旋甲狀腺素鈉片對分化型甲狀腺癌術后患者骨代謝的影響

王昌泉

（廣西梧州市紅十字會醫院，廣西 梧州 543002）

0 引言

分化型甲狀腺癌術后常規予以促甲狀腺素抑制療法，臨床上予以超過正常生理量的左旋甲狀腺素鈉片口服治療。左旋甲狀腺素鈉片引起游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH水平的變化，影響血清中鈣、磷和堿性磷酸酶及骨密度[1-2]。臨床上，每位患者因病情的程度不同，需要補充左旋甲狀腺素鈉片的劑量會有差異，考慮在有效劑量內，最大程度保證患者甲狀腺功能的正常，降低患者骨代謝異常，減少骨質疏松的發生，故本次研究不同劑量左旋甲狀腺素鈉片對甲狀腺癌術后患者的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。經倫理委員會批準后選取2016年1月至2018年1月于我院就診的分化型甲狀腺癌術后患者，獲得患者和其家屬簽署的知情同意書后按照隨機數字表法分為對照組和實驗組，各27例。對照組中男26例，女1例；平均年齡（53.9±10.1）歲；全切患者20例，次全切7例；乳頭狀癌21例，濾泡狀癌 6 例；實驗組中男25例，女2例；平均年齡（50.2±10.5）歲，全切患者19例，次全切8例；乳頭狀癌20例，濾泡狀癌7例。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者均確診為分化型甲狀腺癌并行手術治療。②治療前患者血清中鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素D水平及股骨干、L2-4椎體骨密度指標均處于正常范圍。

排除標準：①合并其他慢性疾病者，如高血壓、糖尿病、冠心病等。②不能有效配合治療的患者。③合并其他代謝性疾病者。④合并精神病患者。

1.2 治療方法。兩組患者均在術后4周應用放射性131I治療，經檢查發現殘留甲狀腺和殘余腫瘤均被殺滅，未出現轉移灶即實施治療。對照組予以左旋甲狀腺素鈉片100 μg（廠家：Merck KGaA；批號：H20140052；規格 50 μg×100片）口服治療，每日清晨空腹服用一次，實驗組予以左旋甲狀腺素鈉片（廠家：Merck KGaA；批號：H20140052；規格 50 μg×100片）125 μg口服治療，每日清晨空腹服用一次，兩組均治療12月。兩組均一月復查一次甲狀腺功能，如甲狀腺功能異常，調整用藥[3]。

1.3 觀察指標和評價標準。觀察兩組患者治療后FT3、FT4、TSH水平，血清中鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素D水平及股骨干、L2 -4 椎體骨密度指標。

1.4 統計學分析。實驗數據應用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。以（±s）表示計量資料，采用t檢驗分析，兩組間計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標對比。兩組患者治療后FT3、FT4均明顯高于治療前，TSH明顯低于治療前（P＜0.05），實驗組FT3、FT4水平高于對照組，實驗組TSH水平明顯低于對照組（P＜0.05），具體數值見表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標對比（±s）

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標對比（±s）

組別 例數 TSH FT3 FT4治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 27 4.15±0.55 2.68±0.48 2.21±0.45 4.18±1.05 11.25±3.44 18.04 ±2.72實驗組 27 4.18±0.59 0.15±0.10 2.24±0.48 6.50±1.51 11.28±3.51 26.80 ±3.04 t-0.211 26.986 0.259 7.362 0.035 12.255 P-0.833 ＜0.05 0.796 ＜0.05 0.973 ＜0.05

2.2 兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素D水平比較。治療前兩組患者組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶水平及25-羥基維生素D水平均無統計學意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素 D水平比較（±s）

表2 兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素 D水平比較（±s）

組別 例數 血清鈣/（mmol/L） 25-羥基維生素D3（nmol/L） 血清磷（mmol/L） 堿性磷酸酶（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 27 2.45±0.42 2.35±0.24 27.85±6.05 26.58±6.21 1.05±0.11 1.18±0.35 87.6±28.6 88.3±28.4實驗組 27 2.36±0.41 2.28±0.17 27.58±6.07 26.25±6.35 1.04±0.08 1.21±0.21 84.2±26.7 85.1±27.4 t - 0.797 1.237 0.164 0.193 0.328 0.382 0.452 0.421 P - 0.429 0.222 0.871 0.848 0.704 0.704 0.654 0.675

2.3 兩組患者骨密度的差異對比。兩組患者L2-4椎體、股骨干的骨密度差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組患者骨密度差異對比（±s）

表3 兩組患者骨密度差異對比（±s）

組別 例數 L2 -4椎體 股骨干治療前 治療后 治療前 治療后對照組 27 1.04±0.04 1.06±0.07 1.10±0.11 1.12±0.10實驗組 27 1.03±0.05 1.05±0.08 1.12±0.08 1.13±0.12 t - 0.812 0.489 0.764 0.333 P - 0.421 0.627 0.449 0.741

3 討論

分化型甲狀腺癌患者術后常規予以超出正常劑量的左旋甲狀腺素鈉片治療以維持甲狀腺功能正常，但是不同劑量左旋甲狀腺素鈉片劑量對血清中FT3、FT4、TSH的影響是否不同，是否會對血清中鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素 D水平及股骨干、L2 -4 椎體骨密度指標造成更大的影響，臨床上并未得到有效的確切證據，故本次研究不同劑量左旋甲狀腺素鈉片對分化型甲狀腺癌患者骨代謝的影響[4-5]。左旋甲狀腺素鈉片是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸的鈉鹽，作用于人體可以負反饋抑制垂體促甲狀腺激素的分泌。甲狀腺激素過量，會使破骨細胞的活性增加，導致骨量丟失及減少骨密度，骨質疏松就此發生。TSH是垂體分泌的促甲狀腺分泌甲狀腺素的指標，FT3、FT4是甲狀腺素不同的存在形式，TSH降低、FT3、FT4升高說明甲亢狀態的存在，在本研究中，兩組患者TSH均降低，FT3、FT4均升高，實驗組較對照組升高明顯，分析原因可能是左旋甲狀腺素鈉片大劑量的左旋甲狀腺素鈉片負反饋作用于垂體較少分泌促甲狀腺素，濃度越高，抑制越明顯。左旋甲狀腺素鈉片近似于人體分泌的甲狀腺素，口服后直接補充導致FT3、FT4升高，劑量越大，升高越明顯。在血清中、鈣磷乘積固定，鈣離子升高，磷必然降低，鈣的吸收與25（OH）D3息息相關，25（OH）D3作用于維生素D間接促進鈣離子的吸收，如25（OH）D3升高代表鈣離子的吸收增多，堿性磷酸酶是骨骼存在的一種常見指標，如果骨細胞破壞可導致其升高。本次研究中，兩組患者治療前后血清鈣、堿性磷酸酶和磷、25（OH）D3水平均無統計學意義（P＞0.05）。說明不同劑量的左旋甲狀腺素鈉片對于血清鈣磷及堿性磷酸酶的影響不大，骨質破壞不明顯。分析原因可能是左旋甲狀腺素鈉片通過胃腸道吸收，經過血液運輸到垂體靜脈網作用于下丘腦、垂體等部位，反饋作用時間長，體液調節的作用效果比較弱，作用于破骨細胞的濃度及持續性不夠，故破骨細胞活躍并不明顯，不會引起骨鈣的釋放，血清中的鈣離子并不會上升，磷離子并不會減低。骨密度是骨骼礦物質密度，是骨骼強度的一個重要指標，在本次研究中，檢測L2-4椎體、股骨干的骨密度差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明大劑量的左旋甲狀腺素鈉片對骨密度不會產生影響，分析其原因可能是左旋甲狀腺鈉片進入血液后濃度與作用時間均未達到破壞骨質的水平，骨質中的礦物質未釋放入血液，骨質中的礦物質密度就不會遭受影響。

綜上所述，大劑量的左旋甲狀腺鈉片會引起甲狀腺癌亞臨床甲亢狀態，不同劑量對于骨代謝的影響不大，在臨床上，可根據患者病情酌情使用左旋甲狀腺素鈉片。