特發性間質性肺炎與新型冠狀病毒肺炎的CT表現及鑒別診斷

閆巖，王懷光

（白城中心醫院，吉林 白城 137000）

0 引言

特發性間質性肺炎（idiopathic interstitial pheumonia，IIP）為原因不明的一組肺間質性疾病的總稱，病理過程一般為進展緩慢的彌漫性肺泡和（或）肺泡結構紊亂，最終導致肺泡結構破壞，形成肺泡腔內完全型纖維化的蜂窩肺[1]。本文收集2015年9月至2020年9月經臨床證實的46例特發性間質性肺炎的臨床資料，結合檢驗分析其影像征象，以提高對該病的認識及影像診斷能力。

1 資料與方法

1.1一般資料。收集2015年9月至2020年9月經臨床證實的特發性間質性肺炎46例，年齡為31～83歲，平均（57±4.3）歲，4例無明顯癥狀，26例咳嗽發熱，16例胸部不適，呼吸困難，咳痰。

1.2 檢查方法。所有病例均采用西門子64排CT機行平掃，后處理所有圖像均行1.5 mm薄層重建及多平面重組，掃描條件120 kV，350 mA，層厚5 mm，所有病例均經臨床證實，并將結果與CT表現進行對照分析。

1.3 圖像分析。由2名主治醫師共同完成對圖像的診斷，于1.25 mm的肺窗觀察，并記錄以下特征：病變的位置、范圍、分布、大小、形態、密度、病灶內部結構及周邊改變；于縱隔窗觀察以下征象：有無胸腔積液及縱隔淋巴結腫大。

2 結果

2.1 影像學征象。46例特發性間質性肺炎為下肺內帶網格高密度影，蜂窩影：表現為數毫米至兩厘米大小不等的圓形或橢圓形含氣囊腔，壁較薄而清晰，與正常肺交接清楚；雙肺磨玻璃樣高密度影：病變早期，兩下肺后外基底段部位可見小葉狀輕度密度增高影，其內可含支氣管影，支氣管血管樹增粗；線狀影：表現為與胸膜面垂直的細線形影，長1～2 cm，寬約1 mm，多見于兩肺下葉，也可見于其他部位。兩肺中內帶區域的小葉間隔增厚則表現為分支狀細線影；兩上肺分布小葉中心性結節及氣管壁增厚；胸膜下弧線狀影：表現為胸膜下0.5 cm以內的與胸壁內面弧度一致的弧形狀影，長5～10 cm，邊緣較清晰或略模糊，多見于兩下肺后外部；雙下肺實變，實變影內常見充氣支氣管影；兩上肺胸膜不規則增厚，詳情見表1。

表1 影像學征象

2.2 病理所見。IIP肉眼所見有較大差異，早期肺幾乎無肉眼可見的病變；晚期肺重量為正常2～3倍，質硬，表面呈彌漫結節，切面靠近肺膜下2～3 cm范圍內肺組織明顯實變，呈灰白至黃褐色的纖維組織，而近中央部肺組織基本正常或輕度異常。組織學特點[2]：①肺泡內皮細胞和基底膜受損，肺末梢氣腔和間質內蛋白樣物質滲出，繼而淋巴細胞和單核細胞滲入肺間質及氣腔。②肺泡內皮細胞再生覆蓋在滲出物表面并使其整合入肺間質，肺泡壁增厚，膠原纖維扭曲、紊亂而機化。隨著病變發展，肺間質纖維化逐漸加重。③廣泛肺纖維化使肺組織結構嚴重破壞。肺泡壁、小葉間隔及胸膜下等部位廣泛纖維化，使肺體積縮小變硬，毛細血管網和氣道的終末端部分破壞。在范圍較大的纖維化區域，可有直徑數毫米至兩個厘米不等的囊樣含氣腔細，為終末氣道的代償性擴張。④肺泡分隔的增厚主要是炎性細胞浸潤造成和（或）可見間質的纖維化。⑤散在的成纖維細胞灶，間質的炎癥及肺呈蜂窩狀。⑥肺泡管和肺泡內有肉芽組織性息肉，鏡下為成纖維細胞增生，及系肺泡內滲出物的機化所致，而非結構仍保持完好無破壞。

3 討論

3.1 特發性間質性肺炎與新型冠狀病毒肺炎的CT診斷。特發性肺纖維化（IPF）是一種原因不明慢性，進行性纖維性間質性肺炎的特殊類型，通常影像學表現為尋常型間質性肺炎（UIP）改變，典型的HRCT特點表現以肺尖至肺底呈分布網格影和蜂窩狀高密度影，常伴有牽拉性支氣管擴張影，支氣管直徑大于伴行的小動脈直徑。特發性非特異性間質性肺炎（NSIP）HRCT表現為雙下肺散在分布磨玻璃高密度影，不規則網格影伴/不伴牽拉支氣擴張，大部分患者罕見蜂窩高密度影。呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RB-ILD）的HRCT表現小葉中心性結節及氣管壁增厚，分布以兩上肺肺部為主，病變分布廣泛，可見片狀磨玻璃高密度影。常并存小葉中心性肺氣腫，小葉中心肺氣腫是以小葉擴張為主，肺間質改變不明顯，HRCT表現為肺小葉小囊性低密度影，周圍可見小葉邊緣，但病變較局限。大多數病人有吸煙史。

脫屑性間質性肺炎（DIP）HRCT表現分布兩下肺，對稱/不對稱彌漫分布磨玻璃高密度影，也可見不規則線狀影和網格高密度影，蜂窩狀高密度影罕見。HRCT表現類似特發性非特異性間質性肺炎，但臨床病史及實驗室檢查結果不同，所以HRCT影像結果要結合臨床病史及實驗室檢查結果，對比后再得出結論。

急性間質性肺炎影像表現；急性間質性肺炎顧名思義起病較急，病變變化較快，兩肺磨玻璃高密度影、大片實變高密度影，結構扭曲牽拉性支氣管擴張及蜂窩狀高密度影表現，蜂窩狀高密度影散在分布。隱源性機化性肺炎HRCT上主要表現為一側或兩側胸膜下或支氣管周圍內片狀實變高密度影，下肺多見，常伴磨玻璃高密度影，結節高密度影，結節高密度影直徑小于3 cm，邊緣光滑，結節高度密度影可以多發或者單發，直徑大于3 cm為團塊狀高密度影。這里要與肺部占位性惡性病變相區別，肺癌雖然可以為結節，但是周圍有毛刺，邊緣不光滑，可有小分葉。

特發性淋巴細胞性間質性肺炎HRCT上常見為磨玻璃狀高密度影，部分可見隨機分布囊狀透亮影或蜂窩影，囊狀透亮影直徑大小不等，要與支氣管擴張牽拉相區別，囊狀透亮影分布較隨機與支氣管血管樹走行關系不大，而支氣管牽拉擴張常伴有血管走行，與支氣管血管樹走行相一致。特發性胸膜肺實變彈力纖維增生癥HRCT表現為兩上胸膜不規則增厚，伴有纖維化，雙上肺纖維化陳舊索條高密度影，兩上肺胸膜增厚與陳舊索條影同時存在[3]。

不能分類的特發性間質性肺炎：過敏性肺炎HRCT表現游走性兩肺磨玻璃高密度影影，或廣泛肺實變，過敏性肺炎主要表現為游走性炎癥改變，位置多變，大片狀高密度影。

新型冠狀病毒肺炎，患者的核酸檢測為陽性，臨床表現可以為有癥狀或無癥狀，臨床表現無癥狀并不代表沒有感染新型冠狀病毒肺炎，現在主要檢查以HRCT及實驗室核酸檢測結果為主，胸部正位片檢查結果對早期新型冠狀病毒肺炎檢出率并不高，所以一般以HRCT檢查作為影像檢查手段。HRCT表現早期呈多發小斑片高密度影及間質性高密度影改變，以雙肺外帶分布明顯。進而發展為雙肺磨玻璃高密度影，浸潤影，嚴重出現肺實變，可有少量胸腔積液。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫[4]。

3.2 特發性間質性肺炎與新型冠狀病毒肺炎的鑒別診斷，分別從三個方面進行分析比較：首先兩者發病部位不同新型冠狀病毒肺炎以兩肺外帶明顯，而特發性間質性肺炎以上肺或雙肺內帶多發；其次在病變形態特點及影響密度特點上新型冠狀病毒肺炎早期多發小斑片狀影，間質改變，而特發性間質性肺炎則為磨玻璃影，浸潤影[5]；最后從其他一些方面上新型冠狀病毒肺炎可有胸腔積液，而特發性間質性肺炎少有胸腔積液。以上是對兩種疾病的一些基礎研究，如有錯誤請大家提出寶貴意見和見解。