吞咽困難對急性缺血性腦卒中患者營養(yǎng)狀況的影響

陳 瑤 吳麗英

（沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科，遼寧 沈陽 110041）

急性缺血性腦卒中主要是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)短暫缺血缺氧導致的中樞神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆性損傷[1]。發(fā)病后患者可出現(xiàn)咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、膈神經(jīng)等腦神經(jīng)功能障礙而導致吞咽困難，影響患者飲水與進食[2]，甚至是唾液吞咽，對患者的康復造成嚴重影響[3]。營養(yǎng)不良是急性缺血性腦卒中合并吞咽困難者最常見的癥狀，故針對此類患者應積極改善其吞咽功能，加強營養(yǎng)支持[4]。以往研究證實[5]，合并吞咽困難的急性腦卒中患者，吞咽能力與營養(yǎng)狀況存在密切相關性，隨著吞咽功能的改善，營養(yǎng)狀況顯著好轉[6]。本研究主要探討吞咽困難對急性卒中患者營養(yǎng)狀況的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年7月本院收治的急性缺血性腦卒中患者200例，所有患者入組前均通過影像學、臨床表現(xiàn)確診急性缺血性腦卒中，并通過標準吞咽功能評價量表（SSA）評估及確診是否合并吞咽困難。入組前簽署入組同意書并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。200例患者年齡 60～75歲，入組時生命體征平穩(wěn)，精神狀況正常，按照是否合并吞咽困難分為兩組，每組100例。無吞咽困難組：男 51例，女49例，年齡60～75歲，平均年齡（71.81±2.59）歲，腦卒中病程1周～3個月，平均病程（1.61±0.30）個月；吞咽困難組：男50例，女50例，年齡60～75歲，平均年齡（71.79± 2.60）歲，腦卒中病程1周～3個月，平均病程（1.59±0.28）個月。兩組性別、年齡、腦卒中病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對所有入組者一般資料進行統(tǒng)計，比較兩組干預后蛋白相關營養(yǎng)指標（包括轉鐵蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平）變化情況；統(tǒng)計兩組治療過程中臨床癥狀（吞咽功能、自主進食、誤吸控制等）恢復時間，并分析兩組干預過程中（治療前、治療后1周、治療后1個月）SSA和SGA變化趨勢；記錄與統(tǒng)計1年內兩組因急性缺血性腦卒中出現(xiàn)的不良反應情況，不良反應包括吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、電解質失衡和脫水。

1.4 評定標準 營養(yǎng)指標包括：轉鐵蛋白（酶聯(lián)免疫吸附法，2.20～4.00 g/L）、前白蛋白（酶聯(lián)免疫吸附法，280～360 g/L）、白蛋白（酶聯(lián)免疫吸附法，35～50 g/L）；吞咽情況采用標準吞咽功能評價量表（SSA）進行初步評估、飲一匙水（量約5 mL），重復3次評估、飲一杯水（量約60 mL）共計3步，總分18～46分，分值越高提示吞咽功能越差，同時結合患者飲水情況了解是否存在誤吸；營養(yǎng)狀況評估采用主觀全面評估法（SGA）進行[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組蛋白相關營養(yǎng)指標比較 吞咽困難組轉鐵蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平均顯著低于無吞咽困難組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預后蛋白相關營養(yǎng)指標比較（g/L，）

表1 兩組干預后蛋白相關營養(yǎng)指標比較（g/L，）

2.2 兩組治療過程中臨床癥狀恢復時間比較 吞咽困難組吞咽功能恢復時間、自主進食時間、誤吸控制時間均顯著晚于無吞咽困難組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療過程中臨床癥狀恢復時間比較（d，）

表2 兩組治療過程中臨床癥狀恢復時間比較（d，）

2.3 兩組干預過程中SSA變化趨勢分析 無吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SSA得分分別為（42.11±2.51）分、（30.01±1.53）分、（23.92±1.10）分，吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SSA得分分別為（42.09±2.51）分、（38.70±1.62）分、（33.03± 1.23）分，吞咽困難組干預后1周及干預后1個月，其SSA得分顯著高于無吞咽困難組（t=18.928和20.115，P均＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組干預過程中SSA變化趨勢分析

2.4 兩組干預過程中SGA變化趨勢分析 無吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SGA得分分別為（12.39±0.71）分、（6.30±0.41）分、（3.12±0.21）分，吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SGA得分分別為（12.40±0.71）分、（8.83±0.41）分、（6.12±0.31）分，吞咽困難組干預后1周及干預后1個月，其SGA得分顯著高于無吞咽困難組（t=13.892和18.298，P均＜0.05）。見圖2。

圖2 兩組干預過程中SSA變化趨勢分析

2.5 1年內兩組因急性缺血性腦卒中出現(xiàn)的不良反應比較 隨訪1年，吞咽困難組出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、電解質紊亂、脫水比例顯著大于無吞咽困難組（P＜0.05）。見表3。

表3 1年內兩組因急性缺血性腦卒中出現(xiàn)的不良反應比較[n（%）]

3 討論

吞咽困難為急性缺血性腦卒中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率占急性腦卒中發(fā)病患者的40%[8]，臨床表現(xiàn)上多以飲水及進食困難、流涎、嗆咳、嘔吐、反流、誤吸多見，如未能得到及時處理，則將引起患者營養(yǎng)不良、電解質紊亂、吸入性肺炎、脫水等多種并發(fā)癥[9]。故針對不同程度吞咽困難患者如何進行有效干預，從而提高機體營養(yǎng)狀況十分必要[10]，建議根據(jù)患者吞咽困難具體評分與患者營養(yǎng)狀況，進行早期胃腸道內營養(yǎng)支持[11]，保留并改善患者胃腸道功能，提高其主動進食，刺激吞咽能力恢復，進而提高機體營養(yǎng)供應[12]。

本研究針對急性缺血性腦卒中發(fā)病后是否合并吞咽困難進行研究，吞咽困難組轉鐵蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平均顯著低于無吞咽困難組。證明急性腦卒中發(fā)病后如未合并吞咽困難，則機體蛋白水平相對平衡，轉鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白等營養(yǎng)相關蛋白水平相對平衡。另外，吞咽困難組吞咽功能恢復時間、自主進食時間、誤吸控制時間均顯著晚于無吞咽困難組。說明無吞咽困難者其吞咽功能恢復較快，可早期自主進食；同時吞咽困難組干預后1周及干預后1個月，其SSA和SGA得分均顯著高于無吞咽困難組。證明合并吞咽困難者，其營養(yǎng)狀況更差，且自理能力受到顯著影響。最后吞咽困難組出現(xiàn)不良反應或并發(fā)癥比例顯著高于無吞咽困難組。進一步證明急性腦卒中后合并吞咽困難患者治療期間更易發(fā)生相關并發(fā)癥，不利于患者早期康復。

急性缺血性腦卒中發(fā)病后因機體應激引起基礎代謝率增高，一旦合并吞咽障礙則將進一步加重機體營養(yǎng)功能障礙[13]。患者可出現(xiàn)明顯的蛋白質攝入不足而出現(xiàn)負氮平衡，同時機體必需氨基酸與微量元素亦存在明顯不足，導致免疫力降低、感染概率增高等。針對急性缺血性腦卒中合并吞咽困難者，實施有效的營養(yǎng)支持，對改善并維持患者器官、組織、細胞能量代謝，促進其早期康復有著重要意義。有研究[14]證實，針對急性缺血性腦卒中合并吞咽困難者在營養(yǎng)支持治療方面，首選腸內營養(yǎng)，保留食物對胃腸道的刺激，維持機體正常的微量元素、維生素、碳水化合物供應，保持正常的胃腸道黏膜屏障功能，減少和避免腸道菌群失調，減少二重感染的發(fā)生。

綜上所述，急性腦卒中合并吞咽困難者，將會出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良，自主進食能力降低，影響機體營養(yǎng)狀況和生活能力，且后期發(fā)生并發(fā)癥概率大。