基于DRGs的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量改進實踐探索

王啟航 關(guān)小桐 金 城

（遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016）

疾病診斷相關(guān)分組（disease diagnosis related group，DRGs）主要是依靠醫(yī)院住院患者首頁信息而形成，住院病案首頁作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源的多種評價與分析，現(xiàn)階段也被應用在DRGs分析病種、評估醫(yī)院綜合能力、管理單病種以及監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量等方面[1]，而DRGs平臺所提取數(shù)據(jù)進行疾病分組主要是依據(jù)病案首頁中患者年齡、疾病檢查、病史、治療方案、治療情況、合并癥以及轉(zhuǎn)科情況等因素，可見醫(yī)院采用DRGs評價時，住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量水平會直接關(guān)系到能否合理分組及入組成功[2-3]。因此為了更好的反映醫(yī)療水平、專科疾病譜、評價醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保付費適應情況以及臨床服務能力，則需要及時實施住院病案首頁質(zhì)量改進，以保證住院病案首頁數(shù)據(jù)的真實度與客觀度，進而更好的體現(xiàn)醫(yī)院整體情況與綜合能力。鑒于此，本次研究將對住院首頁質(zhì)量改進依據(jù)DRGs實踐展開相應的分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院隨機抽取的2018年1月至9月和2019年1月至9月質(zhì)量改進前后的各1 000份住院病案進行回顧性分析，并統(tǒng)計住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 匯總和統(tǒng)計存在的缺陷問題 我院病案統(tǒng)計室按照衛(wèi)生部頒布的《住院病案首頁部分項目填寫說明》要求，及衛(wèi)生計生委頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》，將編碼人員與臨床質(zhì)控醫(yī)師共同組織起來，開展質(zhì)控住院病案首頁，對每月獲得的信息進行匯總，發(fā)現(xiàn)本院住院病案首頁中主要缺陷包括以下幾個方面：①基礎(chǔ)信息缺陷：漏填或錯誤填寫患者的身份證號碼、職業(yè)、出生日期、醫(yī)療付費方式、常用聯(lián)系人。②過敏藥物：填寫不夠詳細及漏填。③手術(shù)操作及名稱：主要的手術(shù)方式填寫有誤，手術(shù)時間、手術(shù)名稱、麻醉方式、接受手術(shù)者及切口情況填寫有誤或漏填。④入院時病情：錯誤理解患者入院病情情況，導致填寫出現(xiàn)錯誤。⑤離院方式：錯填為“9其他”。⑥再住院計劃：接受30 d再住院計劃，存在再出院計劃但并未對再次住院的目的進行填寫。⑦呼吸機治療混淆：少數(shù)無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機治療方式填寫錯誤或漏填。⑧其他信息：少數(shù)質(zhì)控醫(yī)師未正確或漏填電子簽名。

1.2.2 確定方案實施目標 對于2018年1～9月1 000份住院病案首頁信息缺陷問題進行統(tǒng)計匯總，并對其中缺陷產(chǎn)生原因進行分析，繪出魚骨圖，發(fā)現(xiàn)提示住院病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進因素與下列5個因素存在密切聯(lián)系。見圖1。

圖1 分析住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫缺陷原因

1.2.3 計劃實施與方案落實 負責由病案統(tǒng)計室牽頭執(zhí)行，主要是由編碼員及病案管理人員組成，通過制訂改進并完善計劃，將實施方案落實，同時定期組織進行檢查，給予反饋，并制定出更為詳細且有效的整改措施，切實履行質(zhì)量改進的方案及具體措施。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件分析，計數(shù)資料用（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2018年住院病案首頁數(shù)據(jù)總?cè)毕萋?1.56%（1.30%～ 25.60%），2019年住院病案首頁數(shù)據(jù)缺陷率為3.08%（0.10%～ 10.20%），同比下降8.48%（1.20%～15.40%），2019年期間經(jīng)質(zhì)量改進措施后住院病案首頁數(shù)據(jù)缺陷率明顯低于2018年期間（P＜0.05）。見表1。

表1 2018年1月至9月與2019年1月至9月住院病案首頁缺血及同比缺陷情況對比

3 討論

3.1 明確DRGs管理模式 具體步驟：①設(shè)置監(jiān)督制度：根據(jù)住院首頁必填項目（75個）及國家衛(wèi)生部新頒布的《住院病案首頁部分填寫說明》中的具體要求，制作符合本院的住院病案首頁數(shù)據(jù)控制指標及質(zhì)量管理方案，并制作成正式文件，發(fā)放到各個臨床科室中，便于明確與實施。②加強醫(yī)院信息化建設(shè)：在有條件基礎(chǔ)上整合醫(yī)院信息系統(tǒng)功能，設(shè)置空項，實現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化[4]。③加強基礎(chǔ)培訓管理及核心制度落實：嚴格按照三級質(zhì)控制度，首先從臨床醫(yī)師開始，對住院病案首頁中填寫的問題進行分析，并把控病案書寫資料，從專業(yè)角度出發(fā)，分為內(nèi)外及亞專業(yè)科室，在培訓中深入探討問題，確保臨床科室醫(yī)師培訓效果提升，進而有效控制住院病案首頁填寫專業(yè)化與規(guī)范化。④監(jiān)管住院病案首頁及質(zhì)量改進：病案人員需要每日對住院病案首頁進行檢查，檢查住院病案首頁中出現(xiàn)的問題，并匯總?cè)毕荩瑢⑵浒l(fā)放到相應臨床科室中，使其能夠獲得質(zhì)量反饋，提高臨床科室工作積極性與主動性。⑤統(tǒng)計資料及分析數(shù)據(jù)，認真書寫報告，對住院病案首頁數(shù)據(jù)持續(xù)醫(yī)療工作改進，并提出進一步的改進完善策略。

3.2 DRGs數(shù)據(jù)提取整改措施

3.2.1 及時整改漏填或填錯問題 醫(yī)院病案編碼人員需要及時發(fā)現(xiàn)住院病案首頁中存在的漏填問題，并及時進行反饋，做好相應的整改制度，加強溝通與培訓，嚴格要求病歷書寫并作出全面且整體的出院診斷，確保每位患者的病情信息能夠直接從住院病案首頁中了解，從而為DRGs平臺數(shù)據(jù)提升質(zhì)量創(chuàng)造條件。

3.2.2 仔細核查患者轉(zhuǎn)科填寫情況 重視患者的轉(zhuǎn)科情況，準確填寫病房間互轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)科時間等內(nèi)容，對于前后填寫不符合或有無情況，則需要予以公開通報，或是上報醫(yī)務科扣除相應考核分數(shù)，讓全面共同監(jiān)督臨床醫(yī)師書寫患者住院病案。

3.2.3 共同討論問題并規(guī)范化醫(yī)院編碼工作 病案編碼人員需要及時針對住院病案首頁數(shù)據(jù)存在問題與相關(guān)科室溝通，按照臨床醫(yī)師疾病診斷、手術(shù)操作等原則，盡量寫明手術(shù)區(qū)域及疾病情況，進而提升住院病案數(shù)據(jù)準確性[5-6]。對于編碼模糊情況，需要依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，采用ICD-10的標準代碼庫，進而加強醫(yī)院編碼工作標準與規(guī)范，為DRG平臺數(shù)據(jù)提供可靠性支持。

3.2 DRGs工作平臺對病案首頁填寫質(zhì)量持續(xù)改進 為了確保DRGs工作能夠在住院病案首頁中獲得持續(xù)改進，需要對住院病案首頁的具體項目填寫主要負責人進行核實，對每位負責人的情況進行評價，并嚴格做到獎懲分明和責任明確，同時還需要定期對各臨床科室病案首頁填寫缺陷率進行匯眾和統(tǒng)計，給予相應的科室公示和提醒之后，若科室仍然在住院病案首頁填寫質(zhì)量上無改進，需給予一定的懲罰[7-8]，起到監(jiān)督效果，并且需要依據(jù)每隔科室的實際需求，定期開展實地病案首頁規(guī)范化填寫培訓，及時溝通及反饋科室中存在的病案首頁填寫問題，以此來使住院病案首頁填寫質(zhì)量全面提高。

3.3 實施效果 持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進不僅促使住院病案首頁質(zhì)量填寫的規(guī)范化，還提升了住院病案首頁質(zhì)量，從而提高了工作效率，減少臨床不良事件發(fā)生情況。住院病案首頁中涵蓋較多的信息項目、人員以及數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，故住院病案首頁質(zhì)量提升關(guān)系著醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量，在每個環(huán)節(jié)中都需要加強住院病案首頁信息控制管理。持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進主要是依靠全面管理理念，強調(diào)在質(zhì)量管理中做到持續(xù)性且全過程模式，不僅需要重視病案質(zhì)量的控制，也需要注重病案過程及細節(jié)管理，在應用持續(xù)質(zhì)量改進病案管理后，落實了三級質(zhì)控，并大大提高了住院病案首頁信息填寫治療，使得每一個細節(jié)落實到實處，確保醫(yī)院能夠規(guī)范化管理住院病案首頁數(shù)據(jù)。本次研究結(jié)果中2019年期間實施持續(xù)改進質(zhì)量改進后，住院病案首頁數(shù)據(jù)缺陷率為3.08%，同比下降8.48%，并且低于2018年期間缺陷率，這與羅明薇和謝世偉等[9]研究結(jié)果類似，由此可見持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進在DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提升中的有效性及可行性，充分體現(xiàn)了DRGs應用推廣的必要性，通過病案首頁填寫、編碼選擇及醫(yī)療服務評價體系等應用[10]，能夠使醫(yī)院形成良好氛圍，使住院病案首頁填寫能夠得到持續(xù)性質(zhì)量提高，從而增強醫(yī)院的核心競爭力。

綜上所述，在DRGs的住院病案首頁數(shù)據(jù)應用持續(xù)醫(yī)療改進措施效果尤為顯著，值得臨床推廣應用。