袁智宇主任醫師運用祛痰化瘀法治療失眠經驗 *

郭文杰，楊孟姣，袁智宇

(1. 河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

失眠是指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足，并影響日間社會功能的主觀體驗[1]，即使有充足的睡眠機會和合適的睡眠環境，患者仍出現睡眠困難[2]。一般表現為入睡困難(入睡時間>30 min)，睡眠維持障礙(夜間覺醒次數>2次)，早醒，睡眠質量下降或總的睡眠時間減少(一般<6 h)，并伴有日間功能障礙。根據流行病學調查結果表明，全球約29%的人有不同程度的失眠[3]。有研究顯示，中國成年人失眠發生率高達38.2%[4]，該數值明顯高于發達國家[5]。長期失眠容易對患者的心理及生理造成損害，如感知、記憶力、判斷力的下降，加重高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病的發病概率[6-7]。大量臨床研究發現，西藥治療失眠見效快，可不良反應大，如鎮靜催眠藥起效較快，但可引起藥物耐受性，停藥后易復發，易因成癮而產生依賴性，導致體倦乏力，甚至產生睡眠-覺醒周期紊亂[8]。中醫學稱失眠為“不寐”，在治療方面積累了寶貴經驗和有效方劑，不但療效較好，且無明顯副作用[9]。

袁智宇是河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，全國名老中醫藥專家袁海波學術經驗繼承人，一直從事醫療、教學、科研工作，在繼承袁氏中醫內科學術思想的基礎上，通過近30年的臨證經驗，總結創立了“興陽扶正”和“益氣養陰”的治療原則，廣泛用于臨床內科疾病的辨證論治，尤其擅長對心臟及其相關臟腑疾病的診斷治療。袁老師認為：失眠屬心系疾病，其病因為感受外邪、情志所傷、飲食不節、年邁或久病體虛，基本病機為陰陽失和、營衛不調，其病機的形成與痰、瘀密切相關。痰瘀阻滯氣機，陰陽不和，心神不安；痰瘀日久，耗傷氣血陰陽；陰血不足，陰不斂陽，則寤寐失常；陽氣虛弱，浮越于外，則神不能安。治療上應注重病證結合、標本兼顧，以祛痰化瘀法貫穿始終，加以調和氣血、平衡陰陽，則心神得安。筆者有幸跟師侍診，現將袁師治療失眠的經驗介紹如下，以饗同道。

1 痰瘀并存、陰陽失和為病機

由于情志不遂、飲食不節、年邁、勞倦或久病體虛的影響，臟腑功能受損，氣化失司，水液停滯，聚而成痰；痰飲滯積，阻遏脈絡，血行不暢，形成瘀血；痰飲瘀阻脈絡，亦可造成水液停聚而生痰。痰瘀兩邪，形異害同，兩者相互轉化而互結，可隨氣上升或隨火上升而擾動心神，致心神不安；可阻礙脾胃運化，氣血生化乏源，致心神失養；可阻滯氣機，影響夜間陽氣的收歸斂藏，致陽不交陰而夜不能寐。

1.1 情志不暢，滯生痰瘀

情志內傷是失眠的主要病因，可影響心肝生理功能引起失眠[10]。怒、喜、思、悲、恐過極均可影響整體的生理功能，進而導致不寐[11]。宋代邵康節在《能寐吟》中云：“大驚不寐，大憂不寐……大喜不寐。”因平素善思多慮，影響脾胃運化之功能，致使痰濁內生。痰濁阻滯氣機，致使血脈不暢，瘀血內生，痰瘀互結，進一步阻礙脾胃運化，日久則氣血生化乏源，心失血養，心神不安。如《類證治裁·不寐》中云：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”或因心胸狹窄，善郁多怒，肝氣郁滯，氣郁化火，火熱煎津為痰、為瘀，肝膽之火夾痰上升，擾亂心神，心神不安。明代張景岳在《景岳全書》中論述：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰瘀而致不眠者多矣。”[12]

1.2 飲食不節，痰火膠結

飲食不節可致失眠。研究表明，夜間進食、飲酒、喝咖啡、飲茶等不良生活方式可致失眠[13-14]。《素問·逆調論篇》云：“胃不和則臥不安。”后世醫家對此做出了延伸，如《張氏醫通·不得臥》明確指出：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”現代人們飲食結構的變化，肥甘厚味，麻辣油炸等三高食物的不斷攝入，煙酒等不良嗜好，導致中焦濕熱或痰濕內生，郁久化熱，導致痰熱互結[15]。且常食膏粱厚味、甜甘之品，或嗜好煙酒，損傷脾胃，以致中焦運化失司，痰濕凝滯不化，痰濁阻滯氣機，致使血行不暢，脈絡受損，形成瘀血；痰瘀互結，久而化熱化火，痰、瘀、火互結，擾于心神，致夜不能寐。

1.3 年邁久病，痰瘀內生

年邁、勞倦或久病體虛可致失眠。久病體虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐[16]。《景岳全書·不寐》曰：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”[12]《靈樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相摶，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”因年邁、勞倦或久病，致氣血虧虛。氣和血相互依存，互為利用，如《血證論·脈證生死論》云：“載氣者血也，而運血者氣也。”亦有“氣為血之帥，血為氣之母”的說法，氣虛則血行不暢，脈絡瘀阻；血虛則脈道干涸，血行不利，日久成瘀。若瘀血不除，則新血不生，氣血虛弱，心神失養。且不寐遷延日久，邪氣擴散，由氣及血，脈絡阻滯則血瘀[17]，即“久病入絡”“久病必瘀”，《醫林改錯》中有“不寐一證乃氣血凝滯”之說。

2 祛痰化瘀、調和陰陽為治則

痰瘀所致失眠，臨床辨證論治時需遵從“治病必求于本”的原則，祛痰化瘀之法貫穿始終，并以虛實為綱，虛則補之，實則瀉之，虛實兼顧，使氣血調和，陰陽平衡，而達心神安寧之效。脾運失健，痰瘀內生，心神不寧者，治宜健脾祛痰、活血安神；肝失疏泄、氣郁化火，或脾胃失和、中焦郁熱，或痰火互結、擾亂心神者，治宜疏肝理氣，健脾和胃，清化痰熱；臟腑虛弱、氣血虧虛、痰瘀互結而心神不安者，治當標本兼顧，忌重攻重伐，給予益氣養血、祛痰化瘀、寧心安神、平衡陰陽之品。

2.1 祛痰化瘀，邪去神安

痰瘀互結型失眠臨床表現為入睡困難，易醒，醒后難寐，多夢，頭昏身痛，腹脹，嘔惡納呆，舌暗淡、有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑，為脾失健運，痰瘀互結，擾動心神。治療上不可只顧單純祛痰或化瘀，應祛痰、化瘀兼顧，同時要注重脾胃，《丹溪心法》云：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也。”故有“治痰不治脾胃非其治也”之說，治療采用健脾祛痰、活血化瘀、寧心安神之法。方選二陳湯合丹參飲加減，由陳皮、半夏、茯苓、丹參、檀香、砂仁、甘草片等藥物組成。方中半夏燥濕化痰、和胃降逆，陳皮理氣行滯、燥濕化痰，兩者相配，燥濕化痰之功相輔相成，且無過燥之弊，同時又體現出“治痰先理氣，氣順則痰消”之理論；茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；丹參活血祛瘀；檀香、砂仁溫中行氣止痛，使氣行血暢，諸疼痛自除；甘草片健脾和中，調和諸藥。

2.2 清化痰熱，和中安神

痰火互結型失眠臨床表現為入睡困難，甚則徹夜不眠，常見情志不暢，胸脅、少腹脹滿疼痛，急躁易怒，口苦而干，或頭痛，目赤，嘔惡，泛酸，腹脹，大便干結，舌紅，苔黃，脈弦數。此型患者以肝失疏泄、膽胃失和、痰火擾心為主要病機。《古今醫統大全·不寐候》云：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。”治宜疏肝理氣，健脾和胃，清化痰熱；方選黃連溫膽湯合逍遙散加減。方由半夏、姜竹茹、炒枳實、陳皮、茯苓、黃連、柴胡、白芍、當歸、郁金、香附、炙甘草、生姜、大棗等中草藥組成，方中半夏燥濕化痰，和胃降逆；姜竹茹清化痰熱，除煩止嘔；炒枳實降氣導滯，消痰除痞；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；茯苓健脾滲濕消痰；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調達；當歸活血養血，潤腸通便；白芍養血柔肝；郁金、香附疏肝解郁，理氣活血；炙甘草、生姜、大棗益脾和胃，以絕生痰之源。本方理氣化痰以疏肝和胃，肝氣暢、胃氣和則膽郁得舒，痰熱去則心無所擾，如是則復其靜謐，諸癥自愈。

2.3 扶正為本，兼化痰瘀

氣血虛弱兼痰瘀型失眠臨床表現為入睡困難，易醒，醒后難寐，多夢，盜汗，頭昏身痛，腹脹，嘔惡納呆，午后潮熱，五心煩熱，咽干，舌質紫暗，有瘀斑，脈細澀。此為痰瘀日久，消耗氣血，陰陽失調，而成虛實夾雜之證，以陰虛火旺、痰瘀阻滯為主要病機。治療以祛痰化瘀、滋陰降火為主，方藥在二陳湯合丹參飲祛痰化瘀的基礎上加天王補心丹滋陰降火、養血安神，由陳皮、半夏、茯苓、丹參、檀香、砂仁、酸棗仁、柏子仁、天冬、麥冬、生地黃、人參、玄參組成。方中生地黃滋陰養血，入心能養血，入腎能滋陰，壯水以制虛火；天冬、麥冬滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁養心安神；玄參滋陰降火；人參補氣養血，并能安神益智；丹參活血清熱，與補血藥合用，使補而不滯，則心血易生。本方以祛痰化瘀、滋陰養血為本，寧心安神以治標，標本兼治，攻補兼施。

若患者年事已高或久病不愈，臨床癥見入睡困難，易醒，醒后難寐，或寐而不酣，時寐時醒，甚則徹夜不寐，伴心悸健忘，頭暈目眩，胸脅悶痛等癥狀，舌質紫暗、有瘀點，苔厚膩，脈澀。此型患者臟腑功能受損，元氣虧虛，血行不暢，停滯體內，聚為痰瘀。痰瘀膠著，停滯臟腑經絡，侵擾心神，乃至失眠。以陽氣虧虛、痰瘀內生為病機。治宜益氣養血，祛痰化瘀，寧心安神。方選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。《傷寒貫珠集》云：“桂枝、甘草，以復心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。”《古方選注》云：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義取重于龍、牡之固澀。仍標之曰桂、甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈。故龍骨、牡蠣之純陰，必須籍桂枝、甘草之清陽，然后能飛引入經，收斂浮越之火、鎮固亡陽之機。”該方蘊含了陰陽平衡、動靜結合、升降互補、剛柔相濟、相反相成的配伍思想，溫陽益氣，鎮驚安神，標本兼顧，補氣而不壅滯，活血而不傷正，同時配以養血安神之品，則氣旺、瘀消、痰化、神安，不寐向愈。

3 病案舉例

例1 患者，男，40歲，2019年5月6日初診。主訴：失眠1年余，加重1周。患者平素形體偏胖，1年前因情緒郁悶出現入睡困難，易醒，醒后難寐，多夢，未系統診治。1周前因勞累過度，失眠癥狀加重，入睡困難，每晚睡3～4 h。癥見：入睡困難，多夢，易醒，醒后難寐，伴頭昏身痛、腹脹、嘔惡納呆，小便正常，大便偏干，面色暗黃，神志清楚，舌暗淡有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐，證屬痰瘀互結型。治宜健脾祛痰，活血安神。處方：陳皮15 g，半夏12 g，丹參20 g，檀香10 g，砂仁10 g，茯苓15 g，酸棗仁20 g，甘草片6 g。7劑，1 d 1劑，早晚飯后1 h溫服。二診：服藥后失眠癥狀明顯改善，可睡6 h左右，夜間不易醒，偶有做夢，頭昏身痛較前好轉，腹脹、嘔惡納呆、大便偏干稍好轉，面色稍暗，舌淡紅，瘀斑消失，苔薄白稍膩，脈細弦。上方加廣木香10 g、山藥20 g、當歸12 g，繼服7劑。三診：失眠癥狀基本控制，每晚可睡7～8 h，頭昏身痛明顯減輕，腹脹、嘔惡納呆明顯好轉，大便基本正常，為鞏固療效，守上方再服7劑。隨訪1個月，諸癥好轉后未再復發。

按 患者素日形體偏胖，善思多慮，脾胃運化功能受損，痰濁內生，阻礙氣機，氣滯絡脈，瘀血內生，痰瘀互結，礙于脾胃，脾虛愈損，氣血生化乏源，心血不足，心神失養，而發失眠，故而入睡困難、多夢、易醒、醒后難寐。患者勞累過度，致使脾氣受損，納運不健，升降失常，腑氣不暢，故腹脹、嘔惡納呆。脾失健運，腸失傳導，便存日久則干燥難解。面色暗黃，舌暗淡有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑皆為脾失健運、濕濁內生、痰瘀互結之象。治宜健脾化痰、活血安神，方選二陳湯合丹參飲加減。方中半夏燥濕化痰，和胃降逆；陳皮理氣行滯，燥濕化痰，共為君藥。丹參活血祛瘀，檀香、砂仁溫中行氣止痛，共為臣藥。茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；酸棗仁寧心安神，斂心氣、養心血，使心神安寧，共為佐藥。甘草片健脾養心，調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏健脾化痰、活血安神之效。二診服藥后，諸癥好轉，面色稍暗，舌轉淡紅，苔膩改善，脈轉細弦，皆為脾運得健、痰化瘀消、心神得安之象。另加廣木香、山藥、當歸以理氣消脹、健脾和胃、養血潤腸。三診服藥后，氣機得暢，痰濁得去，瘀血得活；脾虛得健，氣血有源，心得血養，心神得安。

例2 患者，女，47歲，2018年9月12號初診。主訴：失眠3年余，加重7 d。患者3年前因工作壓力大、過度勞累，出現入睡困難，易醒，多夢，伴有焦慮煩躁、心慌，未系統治療。7 d前因工作壓力大，失眠癥狀加重，每晚睡3～4 h，多夢，易醒，伴煩躁、心慌，納呆，腹脹，小便正常，大便秘結。癥見：煩躁頻作，失眠，多夢，易醒，納呆，腹脹，便秘，面色晦暗，神志清楚，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐，證屬痰火互結型。治宜祛痰化瘀，清熱除煩，疏肝健脾。處方：陳皮15 g，半夏12 g，枳實15 g，瓜蔞20 g，丹參20 g，郁金12 g，香附15 g，當歸15 g，炒白術20 g，茯苓15 g，炒棗仁20 g，合歡皮20 g，知母10 g，麥冬15 g，生麥芽15 g，炙甘草6 g。7劑，1 d 1劑，早晚飯后1 h溫服。二診：偶有煩躁，睡眠6 h左右，偶有做夢，醒后不易記起，便秘較前改善。患者近兩日生氣后出現納呆、腹脹、泛酸，面色微紅，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。上方加烏賊骨20 g、萊菔子15 g，繼服7劑。三診：煩躁未發作，睡眠可持續達7 h，納食改善，腹脹、泛酸未發作，大便通暢，為鞏固療效，守上方再服7劑。隨訪1個月，諸癥好轉后未再復發。

按 患者素日性情急躁，易于郁怒，致氣機紊亂，郁而化熱，煎灼津液，痰瘀內生，上擾心神，故而出現失眠，多夢，易醒。患者勞累過度，致使脾氣受損，納運不健，升降失常，腑氣不暢，故納呆腹脹。脾胃虛弱，氣血生化乏源，陰血不足，腸失濡潤，故大便秘結。面色晦暗，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦細，皆為痰瘀熱阻、肝郁脾虛之征。治宜祛痰化瘀、清熱除煩、疏肝健脾，方選黃連溫膽湯合逍遙散加減。方中半夏、陳皮為君，燥濕，理氣，化痰。丹參活血涼血；瓜蔞清熱滌痰；枳實、郁金、香附疏肝理氣，通達十二經絡；當歸暢通心脈，共為臣藥。炒白術、茯苓健脾祛濕；炒棗仁、合歡皮疏肝，養血，安神；知母、麥冬養陰生津，清熱除煩；生麥芽寬中下氣，共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏祛痰化瘀、清熱除煩、疏肝健脾之效。二診服藥后，諸癥好轉，面色微紅，舌轉淡紅，苔轉薄白，脈象弦細，皆為痰瘀漸化，氣血漸充，肝氣得疏，脾虛得健之象。藥已中病，不另立方，加烏賊骨、萊菔子以祛濕制酸，理氣消脹，取7劑繼服。三診服藥后，痰瘀已化，心血已充，肝氣條達，郁滯已解，脾氣得健，納運復常，血行通利，心血得養，心神得安。

例3 患者，女，30歲，2020年8月9號初診。主訴：眠差伴心慌兩年余，加重3 d。患者2年前因過度勞累出現入睡困難，易醒，醒后難寐，伴有心慌、煩躁，于當地醫院檢查心電圖示頻發室性早搏，未系統治療。3 d前因情緒郁悶及勞累后失眠癥狀加重，每晚睡1～2 h，多噩夢，易驚醒，甚則徹夜不寐，遂來診。癥見：入睡困難，多噩夢，易驚醒，甚則徹夜不寐，伴煩躁、心慌，倦怠乏力，盜汗，頭昏身痛，腹脹，納呆，午后潮熱，五心煩熱，咽干，二便調，面色暗紅，舌質紫暗，有瘀斑，苔白花剝，脈細澀。西醫診斷：①失眠；②心律失常。中醫診斷：不寐，心悸，證屬氣血虛弱兼痰瘀型。治宜滋陰降火，祛痰化瘀。處方：生地黃15 g，天冬15 g，麥冬15 g，玄參15 g，陳皮15 g，半夏12 g，茯苓15 g，丹參20 g，檀香6 g，砂仁6 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，人參10 g，甘草片6 g。7劑，1 d 1劑，早晚飯后1 h溫服。二診：精神體力明顯改善，眠差明顯好轉，每晚睡4～5 h，噩夢、驚醒、煩躁、心慌發作次數均明顯減少，盜汗、五心煩熱、咽干消失，頭昏身痛、腹脹、納呆好轉，面色淡黃，舌轉淡紅，瘀斑消失，苔白，花剝苔面積減小，脈細澀好轉。上方去玄參，繼服7劑。三診：睡眠基本正常，每晚睡6～7 h，噩夢伴易驚醒消失，偶有做夢，醒后不易記起，心慌消失，煩躁未發，頭昏身痛、腹脹、納呆基本消失，舌淡紅，苔薄白，脈細弦緩和。療效明顯，病近痊愈，繼服7劑以鞏固療效。

按 患者因勞累過度，損傷心脾，心血暗耗，心陰受損，心失所養，故而心慌。陰血虧虛，陰虛則內熱，臟腑失調，心神不安，故失眠、煩躁、盜汗、午后潮熱、五心煩熱、咽干。脾胃虛弱，運化失司，故腹脹、納呆。脾虛生痰，痰阻氣機，氣郁阻絡，瘀血內生，痰瘀互結，擾于心神，故失眠加重。擾于腦府，故頭昏。阻礙經絡，故身痛。面色暗紅，舌質紫暗，有瘀斑，苔白花剝，脈細澀為陰虛火旺、痰瘀阻滯之象。治宜滋陰降火，祛痰化瘀。方選天王補心丹合二陳湯合丹參飲加減。方中生地黃滋陰養血，入心能養血，入腎能滋陰，壯水以制虛火，為君藥。天冬、麥冬滋陰清熱，玄參滋陰降火，共為臣。半夏、陳皮理氣化痰；茯苓健脾滲濕；丹參活血祛瘀；檀香、砂仁行氣止痛；酸棗仁、柏子仁養心安神；人參補氣養血，安神益智，共為佐藥。甘草片調和諸藥，為使藥。本方祛痰化瘀、滋陰養血以治本，寧心安神以治標，標本兼治，攻補兼施。二診服藥后，諸癥好轉，面色淡黃，舌轉淡紅，瘀斑消失，苔白，花剝面積減小，脈細澀好轉均為氣陰漸復、痰瘀得去之象，去玄參以防其寒涼，繼服7劑。三診服藥后，陰復津生，虛熱得清，氣順血活，痰瘀自化，氣復心養，心神安寧。

4 小 結

袁老師認為，失眠屬心系疾病，其病機的形成與痰、瘀密切相關，且多為虛實夾雜之證。情志不暢可影響脾胃運化及肝之疏泄，進而影響氣血之運行；脾虛則生痰，肝郁則氣滯，氣滯則血瘀，痰瘀互結，上擾心神，影響睡眠。治療時宜采用祛痰化瘀、健脾疏肝之法；若郁已化熱，或飲食不節，而成痰火膠結之證，治療宜祛痰化瘀，清熱和中。年邁或久病之人失眠常責之于痰瘀日久，耗傷氣血陰陽。陰血不足，陰不斂陽，則寤寐失常；陽氣虛弱，浮越于外，則神不能安。治宜祛痰化瘀，滋陰降火，益氣養血。綜上所述，治療上應注重病證結合、標本兼顧，以祛痰化瘀法貫穿始終，加以調和氣血、平衡陰陽，則心神得安。