老年人院外急性氣道梗阻的救治

李立新，宋成珍

急性氣道梗阻是院外急癥，如不立即處理，數(shù)分鐘后即可引起患者窒息、嚴重者造成患者死亡，給家庭和社會帶來巨大負擔(dān)。老年患者，尤其長期臥床體弱者，急性氣道梗阻時有發(fā)生[1]，本病多發(fā)生在院外,發(fā)病兇險，進展迅速，病人常常來不及送到醫(yī)院或者等到專業(yè)急救人員到達現(xiàn)場而發(fā)生心臟驟停進而死亡，如何在病人第一時間呼救120時給予快速、有效的救治一直是院外難題，本文回顧性分析了2020年濟南市院外老年急性氣道梗阻病例的救治情況，以期從中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，尋求有效救治措施，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取濟南市急救中心2020-01-01零時至 2021-01-01零時呼救120的所有急性氣道梗阻患者126例，按呼救者是否接受電話指導(dǎo)將患者分為觀察組（呼救者接受電話指導(dǎo)）67例和對照組（呼救者不接受電話指導(dǎo)）59例。

1.2納入標椎（1）年齡＞60歲；（2）呼救人報警時明確告知；（3）氣道梗阻發(fā)生在進食中；（4）現(xiàn)場在搶救過程中口鼻內(nèi)發(fā)現(xiàn)有異物。

1.3干預(yù)方法

1.3.1觀察組電話指導(dǎo)方法[2]120調(diào)度接線員均取得美國國際緊急調(diào)派研究院的合格上崗證書，電話呼入后：（1）明確了“呼救地點、呼救號碼、病人發(fā)生了什么情況（病情）”三個問題后立即派出急救車；（2）了解病情，根據(jù)MPDS選擇進入系統(tǒng)中的哽噎預(yù)案，根據(jù)流程通過電話詢問病人是否能呼吸或咳嗽、初步判斷病人氣道梗阻是完全性梗阻還是部分梗阻、病人此時的意識、呼吸等情況；（3）安慰、穩(wěn)定呼救人情緒，呼救人是現(xiàn)場第一目擊者，多為病人的家屬或陪護，病人發(fā)病迅速兇險，呼救人難免緊張恐懼、不知所措，而呼救人的配合執(zhí)行程度關(guān)系到患者是否能夠及早得到快速、有效地施救，因此調(diào)度員在給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)前穩(wěn)定呼救人情緒；（4）電話指導(dǎo)，調(diào)度員根據(jù)預(yù)案流程立即通過電話給予呼救人通俗易懂、簡單易行的指令來指導(dǎo)現(xiàn)場第一目擊者（現(xiàn)場呼救者）施救病人；根據(jù)病人不同體位、意識是否清醒分別給予海姆立克腹部沖擊法、胸外按壓法等。如果患者是坐（站）位，指導(dǎo)呼救者站在病人背后，兩只胳膊環(huán)抱住病人的腰，一手握拳，另一只手抓住拳頭，放在肚臍以上與肋骨的下方，猛地、快速的朝腹部上方?jīng)_擊；如果病人是臥位，一定讓病人面向上躺著，呼救者兩腿跨坐在病人的髖部，呼救者兩手放在病人肚臍以上的地方，快速按壓病人的上腹部；不要放 棄，堅持做，直到病人能呼吸（說話、咳嗽）；（5）鼓勵現(xiàn)場呼救者不間斷、持續(xù)救治，保持電話持續(xù)指導(dǎo)，直到急救人員到達或病人情況好轉(zhuǎn)。

1.3.2對照組急救方法呼救電話接通后時，調(diào)度員同樣在常規(guī)詢問患者地址、電話、病情等三個問題后立即派出急救車輛，在了解病情時對于呼救者不接受、不配合調(diào)度電話指導(dǎo)的，調(diào)度員掛斷電話、病人等待急救車輛到達、呼救事件結(jié)束。

1.4研究指標將兩組患者（依據(jù)WHO年齡劃分標準[3]，年齡＞60歲為老年）性別組成、有無基礎(chǔ)疾病、施救時間、急救效果等臨床資料作為研究指標。

1.5評價方法搶救成功標準：異物排出，患者恢復(fù)自主呼吸，口唇、面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處 理 ，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗 ，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗 ，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1性別構(gòu)成126例患者中男性93例（73.8%），女性33例（26.2%），平均年齡71.2±12.3歲，其中觀察組67例患者中男性52例，女性15例，平均年齡67.5±15.4歲；對照組59例中男性41例，女性18例，平均年齡74.6±18.7歲。 兩組患者性別、年齡比較統(tǒng)計無明顯差別。

2.2基礎(chǔ)疾病126例患者中117例合并基礎(chǔ)性疾病（92.8%），9例患者家屬訴說無基礎(chǔ)疾病（7.2%），其中 觀察組合并基礎(chǔ)性疾病63例，無基礎(chǔ)性疾病4例；對照組合并基礎(chǔ)性疾病54例，無基礎(chǔ)性疾病5例。兩組統(tǒng)計無明顯差別。

2.3搶救時間呼救電話接通后觀察組病人1 min內(nèi)接受調(diào)度指導(dǎo)并實施搶救的為67例（53.2%），對照組59例（46.85%）病人拒絕接受調(diào)度指導(dǎo)，等待急救人員到達后實施搶救的時間為6 min以上。兩組統(tǒng)計有明顯差別。

2.4救治結(jié)果126例患者搶救成功28例，無效98例，其中觀察組搶救成功27例（40.3%），無效40例（49.7%）；對照組搶救成功1例（1.6%），無效58例（98.4%）。兩組患者搶救成功率對比有明顯差異，觀察結(jié)果見表 1。

表1 兩組臨床指標數(shù)據(jù)

3 討 論

急性氣道梗阻是院外常見的急危重癥[4]之一，我市每年院前呼救量在10萬多次，急危重癥患者占比42.3%，電話呼救中急性氣道梗阻呼救者近1%，多為老年人和嬰幼兒。近年來，院外因進食不慎引起急性氣道完全或不完全梗阻呼救的病例越來越多，氣道梗阻發(fā)生時，患者常會突然嗆咳、不能講話、不能呼吸或呼吸困難，繼而患者不能咳嗽、講話，面色、口唇青紫，甚至發(fā)生昏迷，急性氣道梗阻進展迅速，病情兇險，必須盡快糾正缺氧、改善呼吸，此時如果不立即施救解除梗阻將會危及患者生命。因此及時的識別氣道梗阻并采取正確的施救措施是挽救患者生命的關(guān)鍵。

3.1及早識別急性氣道梗阻病人發(fā)病突然、演變迅速、情況緊急，呼救人因為緊張恐懼有時描述不清病人情況，調(diào)度員多沒有醫(yī)學(xué)背景，并且不在現(xiàn)場，對病人情況的掌握不全面、不能準確判斷，如何保證及早識別氣道梗阻病人并及時啟動急救系統(tǒng)、給與現(xiàn)場救治，目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一標準和流程，這也是一直困擾院前急救調(diào)度的難題。MPDS是一套急救指揮調(diào)度方面完整和標準的專家系統(tǒng)[6]，有33個預(yù)案組成，通過呼救人對病人發(fā)病時的癥候群描述選擇對應(yīng)不同的預(yù)案，不同的預(yù)案流程對應(yīng)相應(yīng)病情的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)；有了MPDS系統(tǒng)，調(diào)度員在電話接通時，根據(jù)呼救人對病人病情的描述來選擇相對應(yīng)的預(yù)案（如哽噎預(yù)案），這樣可以及早識別出氣道梗阻，進而給予病人及時有效地醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，避免了因不能識別導(dǎo)致的救治延誤。

3.2快速施救本研究顯示兩組病人施救時間不同搶救成功率不同，說明急性氣道梗阻發(fā)生時越早給予醫(yī)學(xué)干預(yù)越易于搶救成功。目前無論院外急救網(wǎng)絡(luò)如何完善，院外急救人員都不可能在呼救后立即到達患者身邊[5]。從電話呼救開始至急救人員到達現(xiàn)場為大家公認的“急救空窗期”，而急性氣道完全梗阻的患者生命迫在眉睫，此時調(diào)度員是與患者聯(lián)系的唯一院前急救人員，如果調(diào)度員能在“急救空窗期”內(nèi)通過電話給予患者及時有效的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，而不是被動等急救人員到達現(xiàn)場再搶救，為病人爭取了急救時間，對挽救患者生命至關(guān)重要。

由于調(diào)度員大多不是醫(yī)學(xué)出身，以往對如此緊急的呼救情況和呼救人一樣感到焦慮、恐懼，加上沒有統(tǒng)一規(guī)范的操作流程，往往手足無措，不知如何給予呼救人什么樣的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)才能挽救病人生命。

使用MPDS預(yù)案后，調(diào)度員可以依據(jù)MPDS流程、根據(jù)呼救人對病情的描述選擇“哽噎”預(yù)案，第一時間派出急救車后，立即依照預(yù)案內(nèi)容給與呼救人有效、可操作的相關(guān)電話生命支持指導(dǎo)，指導(dǎo)現(xiàn)場呼救人員采取力所能及地自救和互救措施，將搶救提前到電話開始，實現(xiàn)急救零等待，填補了急救人員到達現(xiàn)場前的救治空窗期。

本組急性氣道梗阻病人調(diào)度員給予第一目擊者的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)操作簡單、易于執(zhí)行，呼救人配合度高，本研究顯示運用MPDS電話指導(dǎo)呼救者施救的觀察組效果明顯優(yōu)于對照組，統(tǒng)計有明顯差異，說明調(diào)度員依據(jù)MPDS給予院外急性氣道梗阻的電話指導(dǎo)切實可行，為院外急救贏得時間，對提高院外搶救成功率具有重要意義，應(yīng)加大對該領(lǐng)域的重視和研究。

3.3預(yù)防為主本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性氣道異物梗阻的患者中，男性患者明顯比女性患者多，這可能與男性平時粗獷、進食速度快，而女性性格細膩、進食速度慢有關(guān)。本研究顯示合并基礎(chǔ)性疾病患者發(fā)生梗阻的概率高，有研究顯示[7]：老年人尤其多種疾病并存的老年人，全身各器官均有不同程度的功能衰退，末梢神經(jīng)反射功能差，神經(jīng)肌肉不能很好地協(xié)調(diào)運動，導(dǎo)致吞咽、反射等功能減弱，咀嚼功能下降，加上唾液分泌是年輕時的三分之一，基于上述原因，患者在進食時如不注意極容易發(fā)生誤吸和窒息。因此，對家屬或陪護人員要加強教育和指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的進食習(xí)慣，努力做到不倉促進食，任何食物均要細嚼慢咽 ，并不時喝湯或水使食物容易下咽；進食環(huán)境要安靜，利于患者集中精力進食；能起床的患者，進食時最好采取坐位，臥床者取半坐臥位。

3.4加強宣傳急性氣道梗阻發(fā)生后4～6 min是搶救成功的黃金時間，及時發(fā)現(xiàn)、及早施救非常關(guān)鍵，是關(guān)系到患者存活和預(yù)后的基礎(chǔ)。本研究中觀察組搶救成功患者是在急性梗阻發(fā)生時，第一目擊者[8]（電話呼救者）在呼救電話中及時接受了調(diào)度員有效地醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，立即給予了病人腹部沖擊、開放氣道、清除窒息物等急救措施，在急救人員到達現(xiàn)場時病人異物已排除，才得以搶救成功；由此可見現(xiàn)場第一目擊者在急性氣道梗阻搶救中的重要性，呼救者（第一目擊者）常常是病人身邊的陪護或家屬，一方面，對于老年患者家屬或陪護，要加強急救知識和技能的宣傳和培訓(xùn)，使大家了解第一目擊者的重要性，鼓勵家屬平時學(xué)習(xí)基本急救技能；另一方面，通過宣傳，告知家屬或陪護在發(fā)現(xiàn)病人進食異常時首先想到是否發(fā)生了急性氣道梗阻，不要緊張無措、手忙腳亂，應(yīng)第一時間通知、呼救醫(yī)護人員、以免貽誤搶救時機，同時聽從調(diào)度員電話指導(dǎo)或根據(jù)平時學(xué)習(xí)的急救技能立即施救。

本研究顯示急性氣道梗阻病人，如果在發(fā)病初期接受調(diào)度員給與的電話醫(yī)學(xué)干預(yù)，梗阻病人可以搶救成功。老年梗阻患者多合并基礎(chǔ)性疾病，機體各項反應(yīng)遲鈍，對照組第一目擊者或許認為老年人病情危重已無法搶救，或許認為自己沒有醫(yī)學(xué)知識不會搶救而拒絕接受調(diào)度員的電話指導(dǎo)，選擇等待救護車到達的急救，導(dǎo)致此組59人（46.9%）施救時間均超過6 min，搶救成功率低，應(yīng)加大對民眾的宣傳，一方面讓呼救者知道急性氣道梗阻病人雖病情兇險，如果搶救及時、合理可以挽救病人生命，不應(yīng)輕易放棄搶救；另一方面讓大家知道即使呼救者沒有醫(yī)學(xué)背景，如果積極配合調(diào)度員接受電話指導(dǎo)積極施救，病人有搶救成功的可能。

實施MPDS電話指導(dǎo)時，急救人員已經(jīng)出發(fā)前往現(xiàn)場，電話指導(dǎo)與急救車駛向現(xiàn)場二者并行，本研究呼救者有人多次搶救過程中意圖放棄電話指導(dǎo)，認為接受調(diào)度員電話生命指導(dǎo)會導(dǎo)致急救車到達的延誤，因此，急救中心應(yīng)通過多種方式宣傳，讓呼救者清楚“調(diào)度員在實施電話指導(dǎo)的同時，急救車輛已經(jīng)派出并駛向現(xiàn)場”的事實，爭取呼救人員的配合和理解，利于電話指導(dǎo)的順利進行，以提高現(xiàn)場施救效果、提升搶救成功率。