血管內(nèi)治療床突旁未破裂顱內(nèi)動脈瘤的療效分析

何宜軒，王冰，鄧劍平，于嘉，趙振偉

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展及其在臨床和體檢中的廣泛應(yīng)用，未破裂顱內(nèi)動脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）的檢出率不斷提高。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，35～75歲人群中顱內(nèi)動脈瘤破裂發(fā)生率高達(dá)7%[1]。顱內(nèi)動脈瘤破裂后可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，約35%患者預(yù)后不佳[2]。UIA的破裂風(fēng)險與其位置、大小、形態(tài)等因素相關(guān)[3-4]。床突旁顱內(nèi)動脈瘤是指位于頸內(nèi)動脈近環(huán)至后交通動脈起始部之間的動脈瘤。依據(jù)目前臨床常用的頸內(nèi)動脈C1～C7段命名體系[5]，可將其定位于頸內(nèi)動脈C4～C6段，即頸內(nèi)動脈海綿竇段、床突段、眼段。UIA是否需采取手術(shù)治療尚無定論[6]，主要原因?yàn)榇餐慌燥B內(nèi)動脈瘤相較于其他部位動脈瘤破裂風(fēng)險較低。目前，顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療已經(jīng)成為主要治療手段，但手術(shù)的安全性和有效性尚無定論。本研究將評估床突旁UIA患者予血管內(nèi)治療的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2017年1月-2019年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)收治的床突旁UIA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②經(jīng)DSA證實(shí)，并接受血管內(nèi)治療的床突旁未破裂囊性顱內(nèi)動脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①梭形、外傷性、夾層顱內(nèi)動脈瘤；②合并硬腦膜動靜脈瘺、腦動靜脈畸形、煙霧病或惡性腫瘤。

1.2 臨床資料收集 通過醫(yī)院病案系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)信息（年齡、性別），既往史（高血壓、糖尿病、肝囊腫、腎囊腫、腦梗死、吸煙、飲酒）。吸煙定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上；飲酒定義為平均每天酒精攝入≥24 g，持續(xù)或累積至少1年。通過調(diào)閱介入導(dǎo)管室影像學(xué)資料對顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，將腦血管DSA檢查結(jié)果進(jìn)行重建后完整顯示動脈瘤，獲得動脈瘤部位、直徑及是否為多發(fā)動脈瘤等信息。

1.3 治療方法 所有患者均予血管內(nèi)介入治療，結(jié)合患者腦血管造影結(jié)果選擇手術(shù)方式，包括單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞及Willis覆膜支架治療。選擇全身麻醉，介入治療術(shù)中全身肝素化。術(shù)前準(zhǔn)備：患者于術(shù)前5 d口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服藥物5 d后檢測血栓彈力圖（血小板圖），以血小板花生四烯酸抑制率≥50%及血小板ADP抑制率≥30%為雙抗治療起效，可進(jìn)行手術(shù)。若雙抗治療未起效，可增加藥物劑量或調(diào)整藥物（通常使用替格瑞洛替換氯吡格雷）直至雙抗起效后再進(jìn)行手術(shù)。為患者建立血管內(nèi)治療通路，行3D-DSA檢查，根據(jù)三維重建結(jié)果，了解動脈瘤部位、形態(tài)及與載瘤動脈之間的關(guān)系。血管內(nèi)治療過程中，如動脈瘤需要支架輔助栓塞時，可將支架導(dǎo)管輸送備用，同時可發(fā)揮部分阻擋彈簧圈脫出的作用，栓塞術(shù)中必要時可釋放支架。動脈瘤栓塞將微導(dǎo)管塑形，具體塑形需結(jié)合其形態(tài)學(xué)特征，在微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲配合下將微導(dǎo)管頭端輸送至動脈瘤內(nèi)。選擇適宜直徑的栓塞彈簧圈，使用彈簧圈釋放系統(tǒng)依次解脫彈簧圈，至動脈瘤栓塞滿意為止。栓塞完畢后再次行DSA造影檢查，以評估栓塞效果及載瘤動脈通暢情況。Willis覆膜支架置入使用8F動脈殼，通過8F指引導(dǎo)管建立動脈通路，顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助到位，由其輸送系統(tǒng)釋放。支架輔助栓塞及Willis覆膜支架術(shù)后患者，常規(guī)給予阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d雙抗治療6個月。

1.4 療效判定及觀察指標(biāo) 栓塞結(jié)果：動脈瘤栓塞程度以Raymond栓塞結(jié)果分類，Ⅰ級為完全栓塞；Ⅱ級為瘤頸殘余，Ⅲ級為瘤體殘余，Ⅱ級和Ⅲ級定義為未完全栓塞。圍手術(shù)期并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)中血栓、彈簧圈逃逸，以及動脈閉塞、腦梗死、腦積水等。

1.5 隨訪 臨床隨訪包括影像學(xué)隨訪及電話隨訪。復(fù)查患者術(shù)后3個月、6個月、1年、2年DSA、CTA或MRA腦血管影像學(xué)檢查，以腦血管DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。隨訪患者術(shù)后1年mRS評分，評價其預(yù)后情況，以mRS＞2分為預(yù)后不良。觀察患者動脈瘤復(fù)發(fā)情況，動脈瘤復(fù)發(fā)定義為經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤栓塞殘留部位增大或栓塞部位新發(fā)動脈瘤；分析性別、年齡（是否≥60歲）、高血壓、腦梗死、吸煙、飲酒、動脈瘤直徑（是否≥7 mm）、是否應(yīng)用支架及是否完全栓塞指標(biāo)與動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量用構(gòu)成比（%）表示，連續(xù)變量符合正態(tài)分布的以表示。將性別、年齡（是否≥60歲）、高血壓、腦梗死、吸煙、飲酒、動脈瘤直徑（是否≥7 mm）、是否應(yīng)用支架及是否完全栓塞指標(biāo)作為自變量，以動脈瘤復(fù)發(fā)為因變量，對可能引起動脈瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 本研究最終納入床突旁UIA患者176例，年齡23～74歲，平均54.7±9.6歲，其中男性32例（18.2%）。176例患者中高血壓67例（38.1%），糖尿病7例（4.0%），肝囊腫1例（0.6%），腎囊腫2例（1.1%），腦梗死26例（14.8%），吸煙13例（7.4%），飲酒7例（4.0%），另外包括顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤31例（17.6%）。所有患者中共計動脈瘤213枚，其中床突旁UIA接受血管內(nèi)治療共184枚。C4段動脈瘤24枚，平均直徑14.07±8.52 mm；C5段動脈瘤35枚，平均直徑7.08±5.07 mm；C6段動脈瘤125枚，平均直徑5.41±2.75 mm。

2.2 手術(shù)栓塞結(jié)果與圍手術(shù)期并發(fā)癥 接受介入血管內(nèi)治療的床突旁UIA中，其中單純栓塞54枚（C4段5枚，C5段6枚，C6段43枚），支架輔助栓塞126枚（C4段15枚，C5段29枚，C6段82枚），Willis覆膜支架治療4枚（C4段4枚）。完成栓塞后手術(shù)即刻結(jié)果：Raymond Ⅰ級151枚（82.1%），Raymond Ⅱ級31枚（16.8%），Raymond Ⅲ級2枚（1.1%）。

圍手術(shù)期患者共發(fā)生并發(fā)癥11例（6.3%）。其中，術(shù)中破裂出血1例，為頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤栓塞術(shù)中破裂出血；術(shù)后出血1例，為左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大動脈瘤，行支架輔助栓塞術(shù)后8 h，患者突發(fā)頭痛、意識障礙，經(jīng)CT檢查提示腦室出血腦疝形成。此外，其他并發(fā)癥還包括頸動脈閉塞3例，眼動脈閉塞1例，術(shù)后新發(fā)腦梗死5例。

2.3 隨訪結(jié)果 影像學(xué)隨訪及電話隨訪共151例患者，失訪25例（14.2%）。統(tǒng)計術(shù)后3個月、6個月、1年、2年進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查患者，共97例進(jìn)行頭顱DSA復(fù)查，17例患者為外院隨訪頭顱血管影像學(xué)檢查，62例患者（包括失訪25例）未進(jìn)行影像學(xué)隨訪。患者術(shù)后1年mRS評分，預(yù)后不良（mRS＞2分）5例（3.3%），其中mRS 4分3例，mRS 6分2例（1例為術(shù)后出血出院3 d后死亡，1例為術(shù)后半年急性腦梗死死亡）。

在114例有影像學(xué)隨訪資料的患者中，動脈瘤復(fù)發(fā)8例（7.0%），未復(fù)發(fā)106例，對可能影響復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示未完全栓塞與動脈瘤復(fù)發(fā)存在一定關(guān)系（P＝0.004）（表1）。

表1 血管內(nèi)治療床突旁未破裂顱內(nèi)動脈瘤復(fù)發(fā)的單因素分析[單位：例（%）]

3 討論

目前臨床對于頸內(nèi)動脈床突旁UIA的治療主要采取血管內(nèi)介入治療[7]。本研究床突旁UIA患者血管內(nèi)治療方式主要選擇較為成熟的單純彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)方式，對C4段動脈瘤選擇新型國產(chǎn)Willis覆膜支架治療。Willis覆膜支架適合應(yīng)用于頸內(nèi)動脈C5段以下頸內(nèi)動脈，如血管過度迂曲應(yīng)慎重考慮。血流導(dǎo)向裝置批準(zhǔn)用于頸內(nèi)動脈C3～C7的寬頸大動脈瘤，為床突旁UIA治療提供了新的選擇。然而，血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用具有遲發(fā)性動脈瘤破裂和遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥[8-9]，且出現(xiàn)并發(fā)癥后預(yù)后較差，其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。顯微外科手術(shù)治療床突旁顱內(nèi)動脈瘤常作為血管內(nèi)治療的一種補(bǔ)充方式[10]，因其可解除占位效應(yīng)，主要適用于巨大床突旁動脈瘤。

本研究血管內(nèi)治療床突旁UIA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，其中缺血性并發(fā)癥最常見，5例術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死。一項(xiàng)關(guān)于400例床突旁UIA患者進(jìn)行血管內(nèi)治療的回顧性研究中，缺血性并發(fā)癥同樣最為常見[11]。對于缺血性并發(fā)癥常給予患者藥物雙抗治療，采用血栓彈力圖監(jiān)測抗血小板效果，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物劑量及種類，術(shù)中使患者全身肝素化以預(yù)防缺血性并發(fā)癥發(fā)生，如有術(shù)中血栓形成則給予患者替羅非班溶栓治療。此外，本研究出現(xiàn)動脈瘤術(shù)中出血1例，術(shù)中出血為眼段動脈瘤，推測可能為微導(dǎo)管到位時刺破動脈瘤瘤壁所致。由于床突旁頸內(nèi)動脈解剖形態(tài)迂曲，在進(jìn)行血管內(nèi)治療操作時，應(yīng)盡量釋放微導(dǎo)絲、導(dǎo)管張力，栓塞過程中需要動作輕柔。

床突旁UIA栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)是血管內(nèi)治療的難點(diǎn)，3個月至2年內(nèi)影像學(xué)隨訪114例患者中8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.0%。對可能影響復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示未完全栓塞與動脈瘤復(fù)發(fā)有關(guān)，這與孫際典等[12]研究結(jié)果相似，提示對床突旁UIA進(jìn)行栓塞時，應(yīng)盡量完全栓塞。分析患者動脈瘤復(fù)發(fā)可能與該區(qū)域動脈瘤為入顱段動脈，血管迂曲，未完全栓塞受到較大的血流沖擊有關(guān)。同時未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用支架與動脈瘤復(fù)發(fā)有關(guān)，分析原因?yàn)槭褂弥Ъ芡ǔＳ兄趧用}瘤完全栓塞，由于支架種類不同，網(wǎng)眼密度有所差異，能否完全栓塞需結(jié)合臨床具體情況，過分追求完全致密栓塞會增加彈簧圈逃逸風(fēng)險。相關(guān)研究表明動脈瘤直徑≥7 mm與復(fù)發(fā)有關(guān)[11]，雖然在本研究中直徑≥7 mm的動脈瘤復(fù)發(fā)比例更高，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究的樣本量相對較少、隨訪時間較短有關(guān)。此外，未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往腦梗死和高血壓病史與動脈瘤復(fù)發(fā)存在一定關(guān)系，考慮栓塞程度及解剖因素是床突旁UIA復(fù)發(fā)的最主要因素，其余因素對復(fù)發(fā)影響有限。

對床突旁UIA進(jìn)行手術(shù)選擇時，應(yīng)綜合權(quán)衡動脈瘤破裂風(fēng)險與術(shù)中破裂概率、并發(fā)癥及預(yù)后情況。相關(guān)研究顯示UIA平均年化破裂率為0.95%，位于頸內(nèi)動脈是發(fā)生破裂的保護(hù)性因素，其破裂風(fēng)險更低[13]。一項(xiàng)對床突旁UIA自然病史的回顧性研究表明，該發(fā)病部位微小未破裂動脈瘤（≤5 mm）年自然破裂率僅為0.12%[14]。本研究中術(shù)中破裂出血1例，術(shù)后隨訪患者預(yù)后不良率為3.3%，提示血管內(nèi)治療床突旁UIA是相對安全的。參考UIA的自然病史，對于未破裂床突旁顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)選擇應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎，應(yīng)充分考慮可導(dǎo)致其破裂風(fēng)險增加的各項(xiàng)影響因素，如較大直徑、動脈瘤瘤體形態(tài)不規(guī)則等，充分評估其手術(shù)的必要性。

本研究還存在一定不足之處，如本研究為單中心回顧性研究，由于新冠疫情的影響，失訪率較高，且部分患者未進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，對研究的完整性有一定影響。因此，未來需要開展更多前瞻性多中心研究評估床突旁UIA血管內(nèi)治療的安全性及有效性，同時，隨著血流導(dǎo)向裝置等新型血管內(nèi)治療方式的出現(xiàn)及臨床推廣應(yīng)用，應(yīng)持續(xù)研究床突旁UIA不同治療方式的優(yōu)劣與療效，而對于未選擇治療的床突旁UIA，需要持續(xù)追蹤及隨訪，以幫助其進(jìn)行有效的健康教育及管理。

【點(diǎn)睛】對于破裂風(fēng)險相對較低的床突旁未破裂動脈瘤，根據(jù)動脈瘤特征采取個體化血管內(nèi)治療是安全有效的。