保留黃斑中心凹內界膜剝除術結合空氣填充在直徑250～400 μm的特發性黃斑裂孔患者中的應用效果

賈曉鑫，李兵

（南陽市眼科醫院 眼底病一區，河南 南陽 473000）

特發性黃斑裂孔（IMH）是指在無外傷打擊、屈光不正、眼內感染等明顯病因下，黃斑中心凹區視網膜神經上皮層組織出現缺損情況。中老年患者是此病的主要患病人群，且女性的發病率比男性高三分之一［1］。一般Ⅱ～Ⅳ期孔患者可進行手術治療，比如玻璃體切除術、內界膜剝除術等。1991 年國外研究發現，通過氣液交換法加空氣填充也可治療IMH，如今此病的手術方法經過不斷完善，已日趨成熟［2］。本此次研究對南陽市眼科醫院64 例IMH 患者采用保留黃斑中心凹內界膜剝除術聯合空氣填充，探討其治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經南陽市眼科醫院倫理委員會審核批準，隨機選取南陽市眼科醫院2017 年1 月至2020 年2月期間，經光學相干斷層掃描（OCT）測量裂孔最小直徑為250～400 μm，確診為IMH 的患者64 例作為研究對象。

納入標準：①間接檢眼鏡檢查發現有黃斑區橘紅色全層裂孔者；②OCT 檢查見黃斑區神經上皮層斷裂，直徑為250～400 μm，Ⅱ～Ⅳ期的IMH患者。排除標準：①合并青光眼、眼外傷等其他玻璃體視網膜疾病者；②有眼部手術史者。

將符合納排標準的64 例64 眼患者按照抽簽法對照組研究組各32 例，對照組男16 例16 眼，女16 例16 眼，均為單眼，左16 眼，右16 眼，年齡在55～70 歲，平均（61.21±4.19）歲。研究組男17 例17 眼，女15 例15 眼，均為單眼，左16 眼，右16 眼，年齡在54～70 歲，平均（60.36±4.22）歲。兩組患者在年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究已取得患者知情同意書。

1.2 方法

兩組患者的手術均由同一醫師完成。用曲安奈德（TA）染色后剝除玻璃體后界膜及黃斑區視網膜前膜，用吲哚青綠（ICG）染色后剝除內界膜。對照組：剝除后極部，使用激光封閉視網膜赤道和周圍有變形的區域，最后進行無菌空氣填充；研究組則保留以黃斑中心凹為圓心250～400 μm 直徑的內界膜，最后進行無菌空氣填充。

1.3 觀察指標

①兩組患者裂孔閉合情況。采用裂隙燈＋前置鏡檢查。②黃斑中央視網膜厚度（CMT）。由同一醫師用OCT 自帶軟件測量術前、術后7 d，1 個月、6 個月復診時全層視網膜厚度［3］。測量3 次，取其平均值。③最佳矯正視力（BCVA）情況。分別于術前、術后7 d，術后1 個月、6 個月由同一名驗光師采用國際視力表檢測BCVA，檢測3 次取平均值，結果轉換為最小分辨角對數視力（LogMAR）分析。術后視力評價標準：提高——BCVA 較術前提高≥2 行；穩定——術后BCVA 較術前變化在2 行內；無效——術后BCVA 較術前下降≥2 行。④并發癥。術后隨訪6 個月，記錄兩組患者出現高眼壓、黃斑部瘢痕組織形成等并發癥的情況。

1.4 統計學方法

均采用SPSS 22.0 軟件對本次研究的數據資料進行分析處理。計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組裂孔閉合情況

術后研究組裂孔閉合率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.267,P=0.039）。見表1。

表1 兩組裂孔閉合情況比較 ［n=32,n(%)］

2.2 兩組CMT 情況

術前兩組CMT 數值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后都呈現降低趨勢，但研究組患者術后1 個月、6 個月的CMT 均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組CMT 情況比較（n=32,）

表2 兩組CMT 情況比較（n=32,）

2.3 兩組BCVA 情況

兩組患者術前BCVA 情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者術后7 d、1 個月、6 個月的BCVA 恢復情況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組BCVA 情況比較（n=32,）

表3 兩組BCVA 情況比較（n=32,）

2.4 兩組術后并發癥發生情況

研究組患者并發癥發生率為3.13%，低于對照組18.75%，差異有統計學意義（χ2=4.010,P=0.045）。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較 ［n=32,n(%)］

3 討論

形成IMH 的主要原因是中心凹受到玻璃體皮質切線方向的牽引力，研究發現，玻璃體內外兩面廣泛分布視神經功能細胞，這些細胞可以為視網膜的代謝過程提供營養物質［4-5］。而內界膜（ILM）作為視網膜最內層，不但對視網膜起到支撐作用，同時也是上述細胞的基底膜，為細胞增生提供了一個平臺，但是隨著細胞增生過程中產生的收縮作用增強，就容易對黃斑中心凹造成牽引力，最終導致裂孔的出現。臨床通過手術剝除ILM，減弱細胞對黃斑中心凹的牽引作用，促進裂孔閉合［6］。

本次研究結果顯示兩組患者術后裂孔均達到有效閉合，但研究組的閉合率高于對照組（P<0.05），目前IMH 玻璃體腔填充物包括惰性氣體、硅油及無菌空氣。其中無菌空氣填充后，氣泡在適合的位置可以填塞裂孔，阻斷液體進入視網膜下間隙，同時也妨礙了各種生長因子、活性細胞成分的進入。郁艷萍等［7］研究提到氣體表面的張力也能對裂孔邊緣起到牽拉作用，為周圍神經膠質細胞的轉移開辟了道路，最終幫助裂孔的愈合。

內界膜常規剝除選擇去掉包括黃斑區內界膜至血管弓的后極部，這可能會導致視網膜小凹形成、神經纖維層分離，進而提高不明物質通過裂孔進入視網膜下腔的概率，進而對患者的視力恢復造成影響。結果中研究組患者BCVA 恢復情況優于對照組（P<0.05），研究組在手術中選擇保留部分ILM，剝除直至血管弓的部分ILM，在保證解除牽拉作用的情況下，最大程度減少對黃斑區結構的損傷，因此研究組術后視力功能的改善情況更好，結果與朱麗等［8］研究具有一致性。

內界膜屬于視網膜內層結構，ILM 剝除可能對黃斑區視網膜的正常結構和功能造成影響。本次研究結果顯示，兩組患者術后CMT 都略有降低，但是研究組由于保留了中心凹的部分ILM，所以黃斑區視網膜上的細胞功能得以留存，所以研究組患者的視網膜厚度變化比對照組小（P<0.05）。楊中伊等［9］、覃玲等［10］研究中提到ILM 剝除術后可能存在一定的并發癥風險，在本次研究后，南陽市眼科醫院研究小組對患者進行了6 個月的隨訪，發現研究組患者有1 例出現了高眼壓的并發癥，對照組出現了4 例，還有2 例患者黃斑部有瘢痕組織的形成，兩組均無裂孔復發、視網膜脫離的情況出現，這說明ILM 剝除術對IMH 患者的治療還是有一定安全性，提示保留黃斑中心凹內界膜剝除術結合空氣填充這種手術方式安全性更好。

綜上所述，保留黃斑中心凹內界膜剝除術結合空氣填充用于治療直徑250～400 μm 的IMH 患者，臨床效果顯著，可有效改善患者視力功能，且安全性高。