手術全程一體化護理模式對老年股骨粗隆間骨折手術患者術后康復及認知功能的影響

潘 嚴

（泰州市人民醫(yī)院 手術室，江蘇 泰州 225300）

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的一種疾病，外科手術是針對該疾病有效治療的主要方式。而護理作為手術團隊的重要組成單元，適宜的護理措施可保障手術治療的效果。目前的研究表明，手術室和病房護理全程一體化有利于提高手術護理質(zhì)量和安全，促進患者康復[1]。根據(jù)臨床實踐，患者康復與手術成功與否及術后的并發(fā)癥相關聯(lián)。而譫妄或認知功能障礙是老年患者術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率有報道[2]稱在骨科老年患者中可達到22%或更多，嚴重影響了患者的預后。因此，本研究選取2019年1月~2020年8月在本院行股骨粗隆間骨折手術治療的老年患者，探討“手術全程一體化”護理模式對患者術后康復及認知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年1月~2020年8月本院收治老年股骨粗隆間骨折手術患者88例，按照隨機數(shù)字表法，分為對照組與觀察組，各44例。其中對照組男31例，女13例，年齡65~81歲，平均71.3±6.2歲；觀察組男33例，女11例，年齡68~83歲，平均70.6±7.0歲。兩組患者性別、年齡、疾病類型、麻醉方式等一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

納入標準：病情經(jīng)影像學檢查確診；無手術禁忌證；對本次研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：術前合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾??；有明顯精神障礙言語表達受限患者。

1.2 研究方法對照組行常規(guī)病房—手術室—病房分段護理，即病房護士負責術前和術后病房護理，手術室護士負責術中手術護理。觀察組實施手術全程一體化護理模式。內(nèi)容包括：（1）術前手術室護士協(xié)同病房護士共同查房并就疾病和手術情況宣教；（2）指導患者圍術期的霧化吸入、肺活量等肺康復鍛煉；（3）術中護理注意體溫的監(jiān)測和低體溫預防；（4）患者入院后運用氣壓泵進行圍術期深靜脈血栓的預防；（5）術后隨訪和病房及時疼痛評估和處理，減少手術應激；（6）主動協(xié)助患者肢體功能鍛煉，幫助患者早期恢復日?；顒?；（7）增加科學合理膳食，促進患者胃腸功能恢復。

1.3 觀察指標（1）統(tǒng)計患者術后住院期間并發(fā)癥；（2）在術前、術后1d、3d、7d采用MMSE簡易精神狀態(tài)量表評分（Mini-mental State Exami?nation,MMSE）觀察兩組患者術后1周認知功能改變情況；（3）調(diào)查患者對護理的滿意度。護理滿意度采用自制護理滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，共100分，≥90分為滿意，60~89分為比較滿意，<60分為不滿意?？倽M意度=[（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較。計量資料用均數(shù)±標準差(s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料行x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者住院期間各并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01，表1）。

2.2 兩組MMSE評分比較兩組患者術前1d、術后7d時，認知功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1~3d評分均較術前有所降低（P<0.05），但觀察組評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組護理滿意度比較對照組滿意13例，比較滿意22例，不滿意9例，總滿意度為79.55%；觀察組滿意26例，比較滿意16例，不滿意2例，總滿意度為95.45%。觀察組滿意度整體高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折的患者人群主要為老年群體。由于老年患者自身的器官和系統(tǒng)功能低下，加之免疫力降低，很容易合并高血壓、糖尿病、心肺功能障礙等病癥。而目前“快速康復”的理念決定了該手術多為亞急診手術，在國內(nèi)外指南中一般要求在骨折后36～72h內(nèi)手術[3]，術前處理合并疾病的準備時間短促。同時股骨粗隆間骨折疼痛刺激大，術前要臥床牽引限制活動，術中需患肢特殊牽引體位，而且手術多在椎管內(nèi)麻醉下實施，患者大多清醒，全程知曉骨科手術中各種器械操作聲，因此在圍術期容易出現(xiàn)病情變化或加重原伴隨疾病的病情程度。另外，手術后活動受限，術后自主進行康復鍛煉的意識薄弱，容易導致康復延緩。

“快速康復外科”的理念最初由丹麥Kehlet醫(yī)生提出，其核心是通過優(yōu)化一系列的醫(yī)療行為促進患者術后快速康復，提高或達到術前生活能力和質(zhì)量[4]?？焖倏祻屯饪评砟畹耐茝V，對提高優(yōu)質(zhì)護理和整體護理提出了更高的要求，因此，本科采取的“手術全程一體化”護理模式，提倡在患者入院后就主動介入患者的全程護理，通過術前由病區(qū)和手術室護理人員共同對患者和家屬進行疾病知識科普、心理疏導、講解手術方式和圍術期注意事項等措施，有效化解了患者的悲觀情緒、懼怕手術心理及對手術效果等疑慮，提高了患者的治療依從性和治療信心，增進患者的理解與配合，愿意和醫(yī)務人員“共同對抗疾病”的信念，也促使手術順利開展。

對股骨粗隆間骨折手術而言，患者大多會在術前和術后短期內(nèi)不能活動，鑒于患者偏老齡化，術前老慢支、肺氣腫等發(fā)生率高，心肺儲備功能降低，術后發(fā)生肺不張或肺部感染的幾率很高，所以促進肺功能恢復非常重要，本組在圍術期對觀察組患者全部從入院后常規(guī)霧化治療和肺功能鍛煉，術后注意排痰護理，觀察內(nèi)44例患者僅1例因長期老年性肺氣腫而出現(xiàn)肺部感染癥狀，從而有效的促進了患者的恢復，這與國內(nèi)其他研究人員的結(jié)果類似[5]。

表1 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況（n=44，%）

表2 兩組患者手術前后MMSE認知功能評分（分，s）

表2 兩組患者手術前后MMSE認知功能評分（分，s）

注：同組內(nèi)與術前比較，a P<0.05；與同時點對照組比較，b P<0.05。

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深靜脈血栓是骨科手術常見并發(fā)癥，在圍術期均可發(fā)生。在以往常規(guī)護理中，病房和手術室各自為陣，對危重和易發(fā)血栓高危患者不能相互溝通和提醒，有時可能會出現(xiàn)治療和護理的脫節(jié)現(xiàn)象，并導致嚴重的后果。針對這一問題，在本研究中，對觀察者患者主動介入干預，病區(qū)和手術護理人員在術前、術中、術后常規(guī)氣壓泵護理，加強患者肢體血液循環(huán)，術后護理時參照患者的具體情況，協(xié)助患者下肢被動運動，縮短留置尿管時間，增強早期下床和功能鍛煉。同時按循序漸進原則，從活動方式、活動度、活動時間等方面，為其打造“個體化”鍛煉方案。從本組資料中可發(fā)現(xiàn)，觀察組患者圍術期深靜脈血栓和尿路感染的發(fā)生率明顯低于對照組（0v9.09%，P<0.01；2.27%v9.09%，P<0.05），達到了“手術全程一體化”護理模式的預期效果。

術后疼痛的處理，往往易被患者和醫(yī)師所忽視。疼痛是患者術后主要的應激因素之一，可導致術后早期下床活動和出院時間延遲，影響患者術后生活質(zhì)量，阻礙患者術后康復。對術后鎮(zhèn)痛的要求包括良好的鎮(zhèn)痛效果、較小的不良反應和并發(fā)癥。在最新的相關指南和文獻中[6,7]提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術后急性疼痛管理團隊，開展“個體化”和“多模式”鎮(zhèn)痛，以提高術后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術后并發(fā)癥。有鑒于此，本組開展的“手術全程一體化”護理組實行對術后患者進行一日三次的疼痛評估較以往對照組的每日評估更加頻繁，動態(tài)地準確獲得了患者靜息與運動時的疼痛強度，同時了解了鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應，通過及時提醒患者按時、按需服藥，并將不良情況和鎮(zhèn)痛不佳患者及時反饋管床醫(yī)師，有效地改變了以往鎮(zhèn)痛醫(yī)囑長期、藥品、劑量等方案固定不變的“僵尸”模式，真正達到了“個體化鎮(zhèn)痛”的要求，在降低患者疼痛，減少相關并發(fā)癥的同時也得到了患者和家屬的肯定。

同樣，“圍術期神經(jīng)功能障礙”（perioperative neurocognitive disorders，PND）或“術后認知功能障礙”（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術后經(jīng)常出現(xiàn)的問題。其影響因素包括術前精神和身體狀態(tài)、創(chuàng)傷、手術、麻醉方式、阿片藥物使用[8,9]等。PND或POCD表現(xiàn)為術后早期認知功能減退、記憶受損、注意力下降、語言及社交功能減退，嚴重影響患者術后生活質(zhì)量[10]，甚至出現(xiàn)再住院率和死亡率增加等不良預后情況。目前，臨床上常用簡易精神狀態(tài)測試量表MMSE量表來評估患者的圍術期認知功能的改變[11]，MMSE量表共11項，測試內(nèi)容涵蓋了時間定向、地點定向、即刻記憶、注意力和計算力、短時記憶、語言及視空間結(jié)構(gòu)能力，總分30分，得分越高說明認知功能越好[12]。在本研究中雖然兩組患者術后1～3d認知功能MMSE評分均較術前有所降低（P<0.05），但觀察組患者MMSE評分高于同期對照組，說明“手術全程一體化”護理模式通過上述系列主動護理干預、術前術后護理全程延續(xù)性等措施，對老年患者術后早期的認知功能改變也有一定的緩解作用，這也是患者及家屬較為滿意的一個方面，值得在臨床上進一步研究和推廣。