老年股骨轉子間骨折患者內固定術后譫妄相關危險因素的回顧性研究

孫衛振

(開封東原康復醫院，河南 開封 475400)

譫妄是發生于中樞神經系統的急性可逆性精神狀態改變，臨床癥狀表現為注意力集中障礙、認知功能降低、記憶力減退及意識障礙。譫妄發病具有波動特征，通常高于發老年人群，已經成為影響老年患者術后生活質量的重要因素[1]。研究顯示，脊柱、髖、膝關節置換等大型手術譫妄并發癥發病率較高，且與年齡正相關；提示老年骨科手術患者應該警惕術后譫妄發生風險[2]。股骨轉子間骨折臨床上多采用股骨近端髓內釘內固定術治療，而術后譫妄可推遲患者出院時間，影響術后功能訓練進程，增加院內感染、深靜脈血栓等并發癥發生率。因此，篩選老年股骨轉子間骨折患者術后發生譫妄的獨立危險因素具有重要臨床意義，為股骨近端髓內釘內固定術后預防譫妄發生提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年6月～2020年7月開封東原康復醫院住院的股骨轉子間骨折患者共153例，納入標準：符合美國骨科醫師學會(AAOS)髖部骨折臨床指南診斷標準；患者年齡>60歲；X線檢查診斷轉子間骨折；新鮮閉合性骨折(骨折時間≤24 h)；均行股骨近端髓內釘內固定術；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：開放性骨折；血液系統疾病；合并病理性因素骨折者；凝血異常；既往髖關節損傷；合并嚴重神經、血管損傷；感染性疾病；精神病史。入選患者根據股骨近端髓內釘內固定術后是否發生譫妄將其分為兩組，對比分析基線資料(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

參照《精神病的診斷和統計手冊第4版》中譫妄診斷量表(CAM)診斷譫妄狀態。記錄患者性別、年齡、身體質量指數(BMI)等基線資料，收集患者術前白細胞水平、血紅蛋白水平等實驗室生化指標；手術資料：手術時間、術中失血量及術后深靜脈血栓等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者基線資料比較

老年股骨轉子間骨折患者共153例，均行內固定手術治療，其中術后譫妄患者29例(19.0%)，術后未出現譫妄的患者124例(81.0%)，兩組患者年齡、NYHA心功能分級、ASA評分、白蛋白水平、白細胞水平、糖尿病史、卒中/TIA史及術中失血量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 多因素Logistic回歸模型分析

將潛在變量納入Logistic回歸模型，采用向前逐步回歸分析(LR)分析，調整協變量(白細胞、術中失血量)后結果顯示，年齡(HR=1.354，95%CI(0.615～2.261)，P<0.05)、ASA評分(HR=4.354，95%CI(0.983～6.215)，P<0.05)、糖尿病史(HR=3.245，95%CI(1.032～5.012)，P<0.05)是老年股骨轉子間骨折患者內固定術后譫妄發生的獨立危險因素。

表2 多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

有研究發現，行髖關節置換手術的老年骨折患者術后譫妄的發病率高達53.5%，且術后譫妄患者更容易合并肺部感染、下肢血栓等并發癥[3，4]。本研究153例老年股骨轉子間骨折患者術后譫妄發生率19.0%，顯著低于國內外其他報道，考慮與手術類型有關，股骨近端髓內釘內固定手術創傷遠低于髖關節、膝關節置換等大型手術。

本研究顯示，年齡是老年股骨轉子間骨折患者術后譫妄發生的獨立危險因素，考慮可能與老年患者腦功能衰退有關，且老年患者平均臥床更長，消化系統及呼吸系統更加容易受損，繼而腦細胞缺血、缺氧導致譫妄[5]。因此，臨床醫生應該充分考慮高齡患者術后譫妄發生風險，術后早期盡早下床活動，減少臥床時間，術后可采用多模式鎮痛措施，對于降低術后譫妄發病率具有積極意義。

麻醉醫生能夠根據ASA評分評估手術風險，本研究發現，ASA評分>2級是老年股骨轉子間骨折患者術后譫妄的獨立危險因素。ASA評分>2級的老年手術患者機體代償能力下降，手術前后高應激狀態促使糖皮質激素、兒茶酚胺等大量釋放，導致體內水、電解質代謝紊亂；另外，ASA評分>2級是老年患者退化型疾病等基礎合并癥較多，部分患者存在不同程度睡眠障礙，而手術麻醉加重部分基礎疾病[2]。因此，老年患者術前應全面評估機體狀況，充分做好術前準備、嚴密觀察生命體征，降低手術并發癥發生風險。

譫妄的發生假說機制之一是神經代謝紊亂，而糖尿病作為常見代謝性疾病可能影響腦組織及神經元糖代謝水平。其他研究也證實了既往糖尿病史的患者譫妄發生率高于血糖正常者，并發現術后譫妄患者腦細胞葡萄糖代謝率降低[3-5]。同時，譫妄能夠反過來影響血糖調控，因此，對于行股骨近端髓內釘內固定術的老年患者應該重視血糖控制，術后嚴密監測血糖水平。

綜上所述，高齡、美國麻醉師協會麻醉評分(ASA)>2及高血糖是股骨近端髓內釘內固定術后譫妄發生的風險因素。